Insufficienza renale cronica: con la dialisi inizia il prurito? Cosa fare per eliminarlo

Le alterazioni della pigmentazione cutanea e il prurito rappresentano rispettivamente la manifestazione e il sintomo più frequente nei soggetti con insufficienza renale cronica (IRC).

L'alterazione della pigmentazione cutanea - che si accentua, diviene più scura - si manifesta su tutta la superficie corporea e prende il nome di melanodermia. Essa è dovuta all'aumento in circolo di β-MSH - l'ormone che stimola la melanogenesi - la cui eliminazione sarebbe ridotta.

Inoltre, in seguito all'anemia che spesso si associa nei soggetti sottoposti a dialisi, è presente il pallore.

La melanodermia e il pallore sono entrambe responsabili del caratteristico colore terreo dei soggetti sottoposti a dialisi.

Il prurito, invece, è accusato da più del 50% dei soggetti affetti da IRC e probabilmente, secondo alcuni studi, la percentuale è sottostimata.

Al contrario, l'insufficienza renale acuta non lo causa mai.

La maggior parte dei pazienti con IRC riferiscono la comparsa e il peggioramento di tale sintomo durante la depurazione extrarenale, altri immediatamente dopo mentre solo in pochi riferiscono che l'emodialisi lo attenua.

Quindi se da un lato è certa l'associazione prurito e IRC, dall'altro è presente una notevole eterogeneità per quanto riguarda la correlazione dialisi e prurito.

Da quest'ultima considerazione è implicito ipotizzare che, sebbene ancora ignoti, esistono diversi meccanismi patogenetici responsabili dell'insorgenza e di tale sintomo:

• ipervitaminosi A
• secchezza cutanea
• iperfosforemia - anomalia del metabolismo del fosforo e del calcio
• ipermagnesemia - aumento dei livelli di magnesio nel sangue
• neuropatia periferica
• sensibilizzazione al nichel
• disfunzione del sistema immunitario

Nota l'associazione tra il sintomo prurito e la patologia IRC e la sua variabile correlazione con la dialisi, devo ammettere che il trattamento è complesso, a volte difficile.

La difficoltà nasce anche dal fatto che, a tutt'oggi, i risultati di alcuni studi scientifici non sono stati successivamente validati e quindi confermati.

La terapia del prurito nei soggetti con insufficienza renale cronica

Il trattamento per questa tipologia di prurito può essere topico (locale), sistemico o fisico.

Terapia topica

Prima di tutto i soggetti con IRC dovrebbero applicare quotidianamente emollienti [link sponsorizzato] per eliminare il fenomeno della secchezza cutanea, una condizione che di per sé può essere causa di prurito, mentre per lenire specificatamente il sintomo possono essere applicate sulla pelle creme a base di capsaicina o ricche in acido γ-linoleico.

Un'altra opzione è l'applicazione del tacrolimus, normalmente usato nel trattamento della dermatite atopica, patologia dermatologica caratterizzata da intenso prurito.

Terapia sistemica

L'approccio sistemico, invece, distingue diverse categorie di farmaci:

• agonisti e antagonisti dei recettori degli oppioidi
• modulatori dell'infiammazione cutanea
• immunomodulatori
• anticonvulsivanti

In questi casi, la scelta terapeutica è condizionata dalle condizioni generali del paziente e dallo stato della patologia renale per evitare possibile effetti collaterali.

Per quanto riguarda gli agonisti dei recettori degli oppioidi, il farmaco principale è il Naltrexone mentre per gli antagonisti i principi impiegati sono la Nalfurafina e il Butorfanolo.

La Pentossifillina, invece, è un debole inibitore del TNF-α in grado di modulare negativamente l'infiammazione che somministrato alla dose di 600 mg, 3 volte alla settimana, immediatamente dopo la dialisi, è risultato efficace nel risolvere il prurito associato ad insufficienza renale cronica.

Tra i farmaci immunomodulatori la talidomide, farmaco noto per i suoi effetti teratogeni se somministrato in gravidanza, migliora il sintomo del prurito interagendo direttamente con i centri del prurito del sistema nervoso centrale.

Infine, l'anticonvulsivante Gabapentin, già noto per essere efficace nel trattamento del dolore dei soggetti con neuropatia è stato proposto anche per modulare il prurito dei pazineti con IRC.

Sottolineo che l'efficacia dei principi descritti è stato dimostrato in studi scientifici di modesta entità perché condotti su un numero esiguo di pazienti o perchè i risultati clinici sono stati valutati soggettivamente dai pazienti stessi i quali hanno riferito un miglioramento o risoluzione dell'entità del prurito.

Terapia fisica

Alla fine degli anni settanta venne dimostrato che la fototerapia con i raggi ultravioletti era in grado di migliorare il prurito associato alla insufficienza renale cronica. In particolare, è stato dimostrato che la lunghezza d'onda idonea era quella UVB a banda larga o a banda stretta. Al contrario, gli UVA sono inefficaci.

Gli UVB, pur essendo efficaci, sono motivo di dibattito nella comunità scientifica per il rischio d'indurre l'insorgenza di tumori cutanei in soggetti immunocompromessi come quelli con IRC.

Conclusioni

La qualità di vita del paziente con insufficienza renale cronica (IRC) è sempre fortemente compromessa a causa del prurito, generalmente intenso, tanto da condizionare negativamente e la vita sociale e il sonno dell'individuo.

Il suo trattamento è complesso e spesso anche non soddisfacente perché le cause responsabili del prurito sono complesse e perché mancano linee guida chiare e validate.

Attualmente solo il trapianto renale è in grado di risolvere definitivamente il problema del prurito. Fino ad allora è necessario identificare, isolare e trattare tutte quelle condizioni che possono concorrere ad esacerbarlo, quali la secchezza cutanea applicando emollienti sulla pelle, e considerare sempre le condizioni generali del paziente e lo stato della malattia di base nella prescrizione dei farmaci sistemici per ridurre al minimo il rischio di compromettere ulteriormente lo stato di salute della persona.

di Alessandro Martella