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Come affrontare la Dermatite Atopica punto per punto: linee guida 2009

Dermatologo Alessandro Martella
16 Novembre 2009

Una task force europea di dermatologi e pediatri ha pubblicato su JEADV le linee guida 2009 per la diagnosi e il trattamento della dermatite atopica, una malattia del lattante, del bambino ma anche dell'adulto, spesso facile da diagnosticare clinicamente ma complessa da gestire.

La chiave di volta quotidiana: idratazione

  • La dermatite atopica è una patologia associata ad un'anomalia della barriera cutanea, pertanto è stata sottolineata l'importanza fondamentale dell'idratazione con emollienti da applicare preferibilmente dopo il bagno o la doccia. Gli emollienti sono la chiave di volta quotidiana perché idratano la pelle, riducono il prurito, migliorano la funzione barriera della cute e riducono l'uso di corticosteroidi.
  • E' consigliato idratare due volte al giorno la pelle con basi idrofiliche contenenti urea al 5% oppure se non tollerate è possibile ricorrere alle emulsioni o alle soluzioni micellari utili a ridurre il numero delle recidive della malattia. Attenzione, però, agli eccipienti quali gli estratti di arachidi o dell'avena presenti in alcuni idratanti perché potenzialmente allergizzanti nei soggetti con dermatite atopica.
  • Evitare l'uso di detergenti schiumogeni perché irritanti e preferire i syndet o le soluzioni acquose con pH fisiologico pari a 6 e se necessario contenenti antisettici. La detersione deve essere eseguita dolcemente e attentamente per rimuovere meccanicamente le croste sierose e le eventuali contaminazioni batteriche spesso associate alla dermatite atopica.

Identificare ed eliminare tutti i possibili fattori scatenanti la malattia quali gli allergeni alimentari o quelli inalanti. Tra gli allergeni alimentari, il latte di mucca, le uova di gallina, i farinacei, la soia, le noccioline, le arachidi sono i maggiori responsabili dell'induzione o esacerbazione dell'eczema sia nei lattanti sia durante l'infanzia.

Mentre per quanto riguarda i possibili allergeni inalatori considerare la polvere di casa e il pelo del gatto o del cane.

I test per la Dermatite Atopica

Se presente il sospetto di un'allergia verso gli allergeni citati è indicato eseguire i seguenti test: Atopy PATCH test, PRICK alimenti e inalanti, PRICK-PRICK test, PRIST (dosaggio delle IgE totali), RAST (dosaggio IgE specifiche per i vari allergeni).

Il dosaggio quantitativo in vitro delle IgE (rast) è solo una stima di probabilità del rischio di una reazione clinica dopo l'ingestione di un data alimento, reazione che deve essere dimostrata e confermata con il prick test o con la prova di scatenamento sotto controllo medico specialistico.

Il test di scatenamento consiste nel somministrare l'alimento al quale il soggetto potrebbe essere allergico. Se la persona è positiva al test, in pochi minuti si osserva una reazione immediata caratterizzata da: orticaria, disturbi respiratori o gastro-intestinali. Tardivamente, dopo 2-48 ore, a volte anche dopo alcuni giorni, si può invece manifestare una reazione tardiva con la comparsa di lesioni eczematose.

Il 50% dei bambini con dermatite atopica positivi al test di scatenamento presenta entrambe le reazioni sia quella immediata sia quella tardiva, mentre il 15% solo quella tardiva. Invece, è sottostimata l'allergia da contatto, indagabile con i patch test, positivi nel 40-65% dei casi. I metalli (ad esempio il nichel), le fragranze profumate, la neomicina e la lanolina sono le sostanze che più frequentemente possono far peggiorare la dermatite atopica. Pertanto, in questi casi solo evitando il contatto con la sostanza incriminata la dermatite atopica può migliorare.

Infine, se la dermatite atopica è associata anche a sintomi respiratori, quali rinite o asma, perché la persona è allergica anche ad alcuni inalanti è indicato il vaccino.

Terapia

Come già accennato il trattamento d'elezione è quello topico (applicazione direttamente sulla parte malata), la cui efficacia dipende da: scelta del principio attivo, durata del ciclo di terapia, corretta applicazione. Pertanto, tutti i trattamenti, compresi quelli omeopatici, finalizzati solo ad un approccio sistemico sono fallimentari. Inoltre, nelle linee guida nessun rimedio omeopatico è stato validato.

I farmaci topici devono essere applicati solo sulla pelle idratata e la scelta del principio attivo dipende al tipo di lesioni e dalla sede della manifestazione. Solo se presente una sovrainfezione è indicata l'applicazione di antibiotici o antimicotici, altrimenti il farmaco di prima scelta per modulare e gestire l'infiammazione è il cortisone che è possibile diluire con una crema base per ridurre il rischio di effetti collaterali, quali l'atrofia cutanea, e garantire contestualmente l'idratazione.

Tutte le terapie a base di cortisone non dovrebbero mai essere interrotte bruscamente ma solo scalando le applicazioni in caso di terapia topica, o il dosaggio, nel caso dell'assunzione orale. Il cortisone deve essere scalato solo quando si osserva un miglioramento clinico della dermatite atopica e il prurito svanisce.

Tacrolimus e pimecrolimus sono due inibitori della calcineurina, principi attivi alternativi al cortisone, particolarmente indicati nei casi in cui la dermatite atopica sia localizzata alle palpebre, all'inguine, regione periorale e alle ascelle. L'uso cronico e continuativo non determina l'insorgenza dell'atrofia cutanea. Dopo la loro applicazione sulla cute lesa si avverte un senso di calore e/o pizzicore, una sensazione che dura alcuni minuti (al massimo un'ora) che, continuando la terapia, svanisce spontaneamente nei giorni successivi.

E' stato dimostrato che l'uso degli inibitori della calcineurina può favorire le infezioni virali da Herpes simplex o da mollusco contagioso nelle persone con dermatite atopica. Inoltre, gli studi clinici non hanno confermato che il loro uso continuativo per anni possa aumentare il rischio d'insorgenza di linfomi cutanei. Pertanto, la monoterapia con tacrolimus o pimecrolimus è efficace nel lungo periodo nell'infanzia e negli adulti, sebbene non siano disponibili dati nei bambini di età inferiore ai due anni.

Gli antistaminici sistemici (anti-H1) sono efficaci solo per attenuare il prurito mentre gli antibiotici e gli antimicotici sono indicati quando è presente una sovra-infezione. Di solito, vengono consigliati antisettici quali il triclosano, la clorexidina, e il cristal violetto alla concetrazione 0,3% per ridurre la colonizzazione cutanea da parte del battere S. Aureus, la cui presenza è direttamente responsabile della severità della malattia che può essere esacerbata o scatenata anche da una sua specifica proteina.

Per evitare l'uso cronico degli antibiotici sono stati studiati e realizzati tessuti tecnologici, con i quali vengono confezionati indumenti intimi e non solo, le cui fibre sono caratterizzate da un agente antimicromibico AEGIS ADM 577/S efficace nel contrastare la colonizzazione cutanea dello S. Aureus e di conseguenza migliorare la dermatite atopica.

Anche la fototerapia UVA1 e UVB a banda stretta è indicata per il trattamento della dermatite atopica, soprattutto quando particolarmente estesa sul corpo, sebbene i benefici varino da persona a persona.

Farmaci sistemici

Nei casi gravi di dermatite atopica, oltre al trattamento topico, è indicata la somministrazione di farmaci sistemici. Il cortisone rappresenta ancora una volta la prima scelta, è rapidamente efficace ma deve essere somministrato solo a cicli e per brevi periodi. Possibili alternative sono la ciclosporina A o l' azatioprina il cui dosaggio giornaliero è in funzione del peso della persona. Infine, solo per i casi particolarmente severi è indicato il micofenolato mofetil oppure il methotrexate.

Di recente, l'identificazione dei meccanismi e l'identificazione delle varie citochine che controllano la malattia ha avviato un nuovo percorso terapeutico con i farmaci biologici: rituximab (anti-CD20), efalizumab (anti-CD1), omalizumab (anti-IgE) e mepolizumab (anti-IL5).

Infine, nonostante alcuni dati della letteratura sui probiotici che modulano la flora intestinale e stimolano la risposta immunitaria, non sono stati inclusi nelle indicazioni delle linee guida perché a tutt'oggi mancherebbero i risultati scientifici di studi controllati che ne comproverebbero la reale efficacia nei casi severi o moderati di dermatite atopica.

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