D: Quali sono i temi caldi nel trattamento della psoriasi?
Jerry Bagel, MD, MS: la sindrome metabolica è una. Sappiamo da molto tempo che la psoriasi è più profonda della pelle. Nel 2006, il dottor Joel Gelfand [vicepresidente della ricerca clinica e direttore medico dell’Unità di studi clinici di dermatologia e direttore del Centro per il trattamento della psoriasi e della fototerapia, Università della Pennsylvania] ha condotto uno studio di coorte basato sulla popolazione di pazienti del Regno Unito con psoriasi di età compresa tra 20 a 90 e ha scoperto che le persone con psoriasi grave hanno un aumento di 5 volte della frequenza di infarti e ictus rispetto alla popolazione generale. C’è davvero un crepacuore nella psoriasi al punto in cui c’è una malattia cardiaca.
La psoriasi aumenta l’infiammazione della pelle, ma non solo della pelle.
Le molecole di infiammazione possono anche attaccare i vasi sanguigni, con conseguente trombosi.
La sindrome metabolica si espande su questo. È un gruppo di fattori che possono aumentare il rischio di una persona di malattie cardiache, obesità, diabete, trigliceridi alti, colesterolo alto, ipertensione e altri problemi di salute. Questa costellazione di fattori si traduce in un aumento della mortalità nelle persone con psoriasi al punto che il paziente maschio medio con psoriasi vive 3,5 anni in meno e la paziente femmina media vive 4,4 anni in meno rispetto a una persona senza psoriasi. Circa il 50% delle persone con psoriasi in cura presso dermatologi sarà obeso, diabetico, avrà alti trigliceridi, fumo e/o berrà alcolici. Quindi hanno una serie di fattori con cui fare i conti.
I pazienti con psoriasi vengono nel mio studio perché vogliono che mi prenda cura della loro pelle. Ma devono capire che i farmaci sono solo un aspetto per ottenere una pelle chiara a lungo termine. Nel 2021, abbiamo alcuni farmaci fantastici e davvero sicuri che possono chiarire le persone. Dico ai pazienti: “La tua pelle tornerà chiara, ma una volta raggiunto questo obiettivo, ti passerò il testimone e dovrai perdere peso. Dovrai fare esercizio, smettere di fumare e ridurre l’assunzione di alcol. ”
D: Di quanto sono migliorati i tempi di terapia?
Bagel: Se un diciottenne entrasse nel mio ufficio a maggio con il 20% di superficie corporea [BSA] coinvolta, posso praticamente garantire che il ragazzo si iscriverà al college in 3 o 3 mesi e mezzo e avrà la pelle chiara. I dati della ricerca pubblicati negli ultimi anni indicano che c’è circa il 60% di possibilità che io possa curare un paziente entro 12 settimane in questo momento. C’è l’85% di possibilità che io possa migliorare quel paziente del 90% e c’è il 95% di possibilità che io possa migliorare il paziente del 75%, ma il 75% non è più abbastanza. Sono stato coinvolto con il comitato consultivo medico della NPF e abbiamo concluso che il trattamento mirato all’1% o meno di BSA è ciò che è accettabile in questo momento.
D: Il COVID-19 ha bloccato i progressi verso questo obiettivo?
Bagel: Stavamo ancora uscendo da un periodo di pandemia in cui molte persone e, in effetti, molti medici erano preoccupati per l’utilizzo di agenti biologici quando le persone erano esposte al coronavirus. Non lo ero davvero, e penso di avere ragione. Gli agenti biologici hanno ridotto le possibilità che le persone abbiano la tempesta di citochine di COVID-19 più di quanto avrebbero fatto se non avessero assunto un agente biologico. Penso che gli agenti biologici abbiano soppresso la risposta al COVID-19. Ho avuto meno persone che hanno assunto agenti biologici durante il COVID-19 che sono morte o hanno subito eventi avversi rispetto a quelle che non erano state trattate con agenti biologici. Ho avuto 1 paziente che ha avuto problemi, ma quella era un’aberrazione. Quattro settimane dopo, era migliorato del 50%. Ma non era felice. E ho detto: “Te l’ho detto, ci vorranno dalle 12 alle 16 settimane per vedere il beneficio totale di questo farmaco”.
D: I prodotti biologici sono il trattamento di prima linea e di prima scelta?
Bagel: Non dirò che tutti quelli che li prendono saranno migliori al 100%. Non è che i biologici non funzionino, lo fanno. È solo che circa il 20% delle persone li utilizza per un po’ e poi perde la pazienza. Il dermatologo deve quindi spostare il paziente su qualcos’altro. Ci sono anche risposte alte che fanno bene e continuano a fare bene per sempre. Poi ci sono altre persone che non lo fanno; fanno semplicemente bene. E poi c’è da tenere presente che anche i biologici tendono a perdere la loro efficacia e il dermatologo deve cambiarli.
D: La pandemia ha messo da parte la ricerca?
Bagel: COVID-19 ha ridotto la ricerca. Il 2019 è stato per noi un anno eccezionale. Gli studi clinici rappresentano circa il 25% di ciò che facciamo. Con la pandemia abbiamo dovuto chiudere per circa un mese. Per quanto riguarda la pratica, abbiamo lanciato un programma di telemedicina. A partire da luglio 2020 circa, stavamo iniziando a vedere circa il 50% del nostro volume normale. Ma il reparto di sperimentazione clinica ha sofferto di più perché è stato supportato dalle aziende farmaceutiche. Hanno chiuso perché avrebbero dovuto affrontare così tanta burocrazia con cui non avevano familiarità; è stata una vera perdita, ma abbiamo iniziato a farla crescere anche a luglio dello scorso anno. Siamo abbastanza vicini a dove eravamo.
D: Come sarà il futuro per quanto riguarda il trattamento della psoriasi? Si tratterà di farmaci orali o iniettabili?
Bagel: C’è una nuova pillola in fase distudio che sembra efficace e abbastanza sicura. Quindi la domanda sarà: Preferisci prendere una pillola ogni giorno o un’iniezione ogni 12 settimane? Sarà interessante vedere cosa sceglieranno le persone. Se fosse stato 10 anni fa, penso che tutti i pazienti avrebbero preso la pillola. Ora penso che faranno l’iniezione una volta ogni 12 settimane. Ma è bello avere delle opzioni. C’è ancora qualche ricerca sulla psoriasi, ma non così tanto come prima perché le terapie che abbiamo ora sono davvero di altissimo livello.
D: Cosa c’è di nuovo all’orizzonte?
Bagel: Sono coinvolto con l’NPF. Finanziamo più di $ 4,5 milioni di dollari l’anno nella ricerca, e gran parte della ricerca riguarda l’artrite psoriasica, in particolare per determinare come prevedere chi avrà l’artrite psoriasica in modo da poterlo prevenire prima che accada.
D: Quali altri grandi cambiamenti vedi nella cura dei pazienti?
Bagel: Dobbiamo affrontare gli effetti psicologici della psoriasi, specialmente quelli legati all’autostima. Pensi a una ragazza di 17 anni che cammina verso la piscina in una calda giornata estiva. Si iscriverà al college tra circa 6-8 settimane. È pronta per una bella giornata. L’inserviente le guarda le mani, le braccia e le gambe e vede la sua eruzione cutanea. Poiché l’inserviente non sa che la psoriasi non è contagiosa, la ragazza non può entrare in piscina. In che modo questo l’ha influenzata? Beh, l’ha messa in difficoltà durante la giornata. Ma che dire della psicologia nella sua autostima? Il 40% delle persone con psoriasi pensa di essere brutto. Il 25% non vuole avere figli. Quindi c’è un grande impatto nell’autostima, in ciò che [vuoi] fare nella tua vita, a causa del modo in cui percepisci le altre persone che ti guardano.
Fortunatamente, negli ultimi 4 o 5 anni, ci sono stati alcuni agenti biologici che sono stati approvati dalla FDA [Food and Drug Administration] fino all’età di 4 anni. Alcuni di loro sono solo 1 iniezione ogni 12 settimane. Ho visto bambini passare completamente dall’essere asociali e imbarazzati a diventare farfalle sociali, andare bene a scuola e sperimentare una migliore autostima dopo essere stati curati. Questa è una direzione che continueremo ad esplorare.
Divulgazione:
Bagel è relatore per AbbVie, Janssen Pharmaceuticals, Leo Pharma e Novartis; un consulente per AbbVie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly and Company, Janssen Pharmaceuticals, Leo Pharma, Novartis e Pfizer; e un investigatore per AbbVie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly and Company, Janssen Pharmaceuticals, Leo Pharma e Novartis.
Riferimenti Scientifici
1. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB, Wang X, Margolis DJ, Troxel AB. Rischio di infarto del miocardio nei pazienti con psoriasi. JAMA. 2006;296(14):1735-1741. doi:10.1001/jama.296.14.1735
2. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD, et al. Il rischio di mortalità nei pazienti con psoriasi: risultati di uno studio di popolazione. Arch Dermatol. 2007;143(12):1493-1499. doi:10.1001/archderm.143.12.1493
3. Wan MT, Pearl RL, Fuxench ZCC, Takeshita J, Gelfand JM. Stigma atteso e percepito tra i pazienti con psoriasi. J psoriasi Artrite psoriasica. 2020;5(3):93-99. doi:10.1177/2475530320924009
