Alopecie cicatriziali acquisite primitive

Il termine Alopecia cicatriziale, dal greco “alopex”, viene usato per indicare un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da infiammazione e distruzione del follicolo pilifero con perdita di capelli, di solito in chiazze, qualunque ne sia stata la causa determinante.

La classificazione, basata su un criterio di tipo eziologico, distingue le alopecie cicatriziali (AC) e le alopecie non cicatriziali (ANC).

Nelle ANC il processo patologico si localizza nel segmento inferiore del follicolo (bulbo) non permanente nel corso del ciclo pilare, determinando un’alterazione transitoria e una caduta reversibile dei capelli.

Nelle AC il processo patologico si localizza sul segmento superiore del follicolo (bulge) permanente in corso di ciclo pilare determinando un’alterazione irreversibile con fibrosi cicatriziale e caduta definitiva dei capelli.
L’elemento più significativo che caratterizza l’AC è l’irreversibilità del processo patologico per cui si può definire una forma di alopecia permanente ab inizio, per distruzione dei follicoli piliferi, con atrofia e sclerosi che coesistono sempre anche se con predominanza diversa.

Le AC costituiscono l’esito fibrotico cicatriziale di processi patologici che comportano la distruzione del follicolo pilifero.
Tali alopecie sono classificate in AC PRIMITIVE e AC SECONDARIE, nelle prime il follicolo è il bersaglio del fenomeno distruttivo causato dall’infiammazione provocata dalla risposta linfocitaria e autoanticorpale,  nelle seconde la distruzione follicolare è successiva al processo infiammatorio che si verifica al di fuori dell’unità follicolare che non è l’evento patologico primario: il follicolo rappresenta un innocent bystander.

Nel 2001 un gruppo di ricercatori della North American Hair Research Society (NAHRS) ha proposto una classificazione delle AC primitive in base alle caratteristiche istologiche dell’infiltrato cellulare follicolare:

• AC con predominante infiltrato linfocitario (linfocitarie)
• AC con predominante infiltrato neutrofilico (neutrofiche)
• AC miste con infiltrato linfocitario e neutrofilico (miste)

Tuttavia l’evoluzione delle alopecie inizialmente non cicatriziali può portare ad un’alopecia definitiva, queste sono le alopecie dette bifasiche dove l’aspetto istologico è identico alla fase tardiva non specifica delle alopecie cicatriziali.

È importante sottolineare che l’infiltrato di cellule infiammatorie nelle AC è spesso di natura effimera: l’infiltrato è fugace e viene rapidamente sostituito da un infiltrato linfo-plasmocitario con persistenza di cellule giganti.

È molto importante che la biopsia informativa sia fatta in fase precoce.

Le linee guida per la biopsia sono state elaborate da un Consensus Conference della Duke University nel Febbraio 2011: una biopsia di almeno 4 mm di diametro parallela all’impianto dei capelli fino al grasso, sul bordo di una lesione recente in una zona di persistenza dei capelli con un’eventuale infiammazione.

Due biopsie sono consigliate in due zone di aspetto differente una almeno nella zona d’infiammazione attiva.

Le sezioni seriate devono essere a taglio verticale e orizzontale, la colorazione deve essere fatta su sezioni semi-seriate con ematossilina eosina (HES), PAS, Orceina per le fibre elastiche, alcian bleau per mucina, determinante per le diagnosi di AC.
Le due biopsie sono, una formulata per biopsia standard, l’altra per immunodeficienza diretta (IFD) ed indiretta su cute lesa e su cute sana.

È molto importante la correlazione clinico anatomo-patologica per una corretta diagnosi, ma l’istologia non è sempre dirimente e la condizione “sine qua non”  è la correlazione tra la clinica e l’istologia e tra il clinico dermatologico e l’istopatologo.

In tutti i casi l’analisi bioptica del cuoio capelluto deve essere accompagnata da indicazioni cliniche come: l’età del paziente, la clinica delle chiazze diffusa o localizzata, cicatriziale o non cicatriziale, la semeiotica clinica classica e la demoscopia o trioscopia o videodermoscopia (luce polarizzata 20×70).

Quest’ultima è una metodica non invasiva che ci permette di individuare la sede della biopsia, di osservare la perdita degli osti follicolari e di differenziare alcune forme di alopecia cicatriziale acquisita primitiva (ACAP) come il Lichen Plano Pilare (LPP) e i suoi partner, S. Graham-Little (GLS), l’alopecia fibrosante frontale (FFA), l’alopecia cicatriziale in corso di alopecia androgenetica (FAPD), l’alopecia androgenetica femminile atrofizzante (FPHL) w in diagnosi differenziale di lupus eritematoso discoide (LED), che sono le cause più comuni di AC.

Il capitolo è uno dei più complessi e controversi della Tricologia e della Dermatologia, come dimostra la mancanza di una classificazione unanimemente accettata.

Talvolta la diagnosi differenziale tra le differenti forme sia sul piano clinico che istopatologico è difficile se non impossibile.

Questa confusione riflette la mancanza di una conoscenza precisa dei fattori eziologici e dei meccanismi patogenetici alla base di queste malattie.

Nella patogenesi delle alopecie cicatriziali acquisite primitive, ha particolare importanza la sede topografica dell’evento infiammatorio perifollicolare che coinvolge con evoluzione cicatriziale le aree critiche come l’infundibolo, l’istmo, la cosiddetta zona del Bulge, il muscolo erettore del pelo dove sono concentrare le stem cells (cellule staminali) senza interessare la zona inferiore del bulbo.

La classificazione è anche definita dalle caratteristiche istologiche dell’infiltrato cellulare perifollicolare.
Questa microflogosi follicolare costituita da un infiltrato localizzato prevalentemente nella zona istmica dei follicoli con attivazione dei mastociti assumerebbe un significato prognostico e di follow-up della terapia perché, senza ricorrere alla biopsia, il riscontro di specifici pattern demoscopici potrebbe essere insufficiente per una corretta diagnosi.

Istologicamente la flogosi determina un infiltrato infiammatorio a banda “dermatite dell’interfaccia” o “pattern lichenoide” secondo la classificazione di Ackerman caratterizzato da  un danno dei cheratinociti basali con una degenerazione vacuolare/morte cellulare che di solito coinvolge i singoli cheratinociti basali che diventano eosinofili spesso con residui nucleari picnotici.

Queste cellule così degenerate prendono il nome di Corpi di Civatte (apoptosi cellulare). Nelle AC la flogosi, normalmente non evocata dall’apoptosi, fa parte della patogenesi e non è un evento secondario.
Il ruolo dell’infiammazione citochinomediata può essere un collegamento importante tra le forme di alopecia cicatriziale e non cicatriziale dove anche l’alopecia androgenetica è condizionata non solo ad alterazioni ormonali ma anche a processi infiammatori dove la FFA può diventare un tramite tra le alopecie androgenetiche (ANC) e le AC.

La fibrosi peribulbare può essere collegata alla citochine ma anche al ruolo dei neuro peptidi e ad aspetti citotossici di tipo autoimmune.

Le AC sono da considerarsi una “urgenza dermatologica”, la perdita dei capelli può avere un notevole impatto sulla qualità di vita dei pazienti e una diagnosi tempestiva, importante per una corretta terapia, è correlata ad una prognosi migliore, per arrestare l’evoluzione della malattia.

All’esame obbiettivo la cute si presenta atrofica, sottile, liscia e lucente, con pochi singoli capelli che originano da un singolo osteo follicolare in una chiazza cicatriziale (tufted hair folliculitis).
È la condizione “pseudo-peladique”, secondo il concetto di Degos (1954) ma rappresenta lo stadio finale dove non si può fare più diagnosi retrospettiva.

La valutazione di alcune forme di alopecie cicatriziali acquisite primitive linfocitarie con LPP, FFA, SGL, FAPD, FPHL, LED, nei vari aspetti clinici, demoscopici e istologici, deve permetterci di identificare le diverse entità per un approccio terapeutico precoce e indicazioni cliniche possono essere più valide all’istopatologo per il più coretto follow-up.

ALOPECIE CICATRIZIALI

ALOPECIE NON CICATRIZZANTI