Rosacea: cause, sintomi e terapia

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Specialista in Dermatologia e Venereologia

La Rosacea o Couperose è una malattia molto comune, ne soffrono circa 45 milioni di persone nel mondo, ma, nonostante sia cosi diffusa, non sempre viene diagnosticata precocemente. Le donne sono più colpite dalla Rosacea rispetto ai maschi (rapporto 3:1) ma i maschi sviluppano le forme più gravi. Compare solitamente dopo i 25 anni, è rara negli adolescenti e nei bambini.

A causa della sua cronicità (si definisce “cronica” una malattia che dura più di 6 mesi consecutivi) e del fatto che interessa una zona estetica come il viso, la Rosacea ha un impatto negativo notevole sulle persone che ne soffrono. Un disagio che può arrivare fino all’isolamento sociale incidendo notevolmente sulle normali attività quotidiane come il lavoro, lo sport, le uscite con gli amici.

Nonostante non siano ancora del tutto chiare le cause della Rosacea, gli studi scientifici procedono a grandi passi e forniscono importanti informazioni sul meccanismo con cui la malattia si manifesta. Inoltre,  negli ultimi anni, sono stati introdotti sul mercato nuovi farmaci che , se usati precocemente e in maniera adeguata, sono in grado di modulare i segni e sintomi della malattia premettendo a chi ne soffre, mantenere una buona qualità di vita.

L’aspetto “arrossato”, “avvinazzato” del volto di chi soffre di Rosacea può condizionare anche pesantemente i rapporti con le altre persone, per non parlare del “fastidio” e degli altri sintomi che la Rosacea produce. Le persone che soffrono di Rosacea provano più spesso degli altri situazioni di imbarazzo, depressione, ansia da prestazione e hanno in generale una peggiore qualità di vita. Le persone con eritema del viso evocano negli altri prime impressioni negative, sono considerate meno affidabili e meno sicure di sè, e queste supposizioni si ripercuotono negativamente soprattutto in ambito lavorativo.

Spesso chi soffre di Rosacea non la reputa una malattia, pertanto non si rivolge al dermatologo per curarla, solo il 10% delle persone con Rosacea lo fa! E chi lo fa ha il 50% in più degli altri di avere una terapia che curi completamente l’eritema facciale (l’arrossamento al viso), con un miglioramento quindi non solo clinico ma anche di qualità della vita e qualità lavorativa.

Quali sono le cause della Rosacea?

Le cause che stanno alla base dello sviluppo della malattia sono diverse:

  • Tipo di pelle: la Rosacea è più frequente e più visibile nelle persone di carnagione chiara, bionda o rossa (“fototipo” chiaro). Anche le persone con carnagione scura o francamente di colore possono sviluppare la malattia, ma è più raro e soprattutto meno visibile.
  • Alterazioni capillari: chi soffre di Rosacea ha un aumentato flusso di sangue ai capillari  del viso, che sono anche perennemente più dilatati rispetto a chi non ne soffre. La parete dei capillari sanguigni presenta una serie di cellule simili ai muscoli (“miociti”) che dilatano e restringono il lume del capillare a seconda degli stimoli che percepiscono. Questi miociti hanno dei recettori chiamati alfa-adrenergici. Se questi recettori vengono attivati il capillare si restringe, arriva meno sangue al derma e la pelle diventa più chiara. Al contrario, se i recettori non vengono attivati il capillare si dilata, arriva più sangue e la pelle appare perennemente arrossata.
  • Raggi UV e calore: i raggi del sole, il calore a diretto contatto con la pelle, sono fattori che stimolano la dilatazione dei capillari, che, a lungo andare, diventa permanente. Questi fattori però non sono la causa vera e propria della Rosacea, ma sono fattori aggravanti.
  • Alimenti e alcool: l’alcool è un pò come il calore, induce una dilatazione dei capillari, quindi può mantenere o peggiorare una Rosacea già attiva. Non sono stati invece trovati cibi particolarmente responsabili della Rosacea, nemmeno i tanto demonizzati cibi piccanti o speziati.
  • Farmaci: I cortisonici, sia in crema che per bocca, sono i farmaci più direttamente associati alla comparsa di Rosacea. Altri faramci sono i vasodilatatori, che vengono utilizzati per abbassare la pressione del sangue, le vitamine B6 e B12, l’Amiodarone (farmaco cardiologico) il Pimecrolimus, un faramco immunomodulante che si ausa in crema che per bocca.
  • Parassiti: all’interno dei bulbi piliferi dell’uomo  è presente un parassita obbligato chiamato Demodex folliculorum. E’ un acaro, lungo circa 0,4 mm che si nutre di corneociti (le cellule che compongono lo strato corneo della pella, quello più esterno) e di sebo. Questo acaro si trova soprattutto sulle guance, alla fronte, al naso e sulle pieghe naso-labiali. Nel passato si credeva che il Dermodex folliculorum fosse presente solo nelle persone con Rosacea, mentre oggi si sa che può essere presente in chiunque, ma che le persone con Rosacea ne hanno di più, circa 5 acari ogni cm2.
  • Batteri: è stata ipotizzata una correlazione tra la presenza di un batterio chiamato Helicobacter pylori all’interno dello stomaco e la Rosacea. E’ assodato che questo batterio causa la gastrite, ha un ruolo nell’ulcera peptica ed è un fattore di rischio per il tumore dello stomaco. Pare che ci sia una associazione tra Rosacea e H. Pylori inquanto le persone con Rosacea hanno spesso anche l’infezione da H. Pylori allo stomaco e, curando questo batterio, la Rosacea migliora. E’ anche vero però che gli antibiotici che vengono prescritti per curare la gastrite da Helicobacter sono efficaci anche sulla Rosacea.

Perchè la Rosacea viene proprio sul viso?

La Rosacea è una malattia che coinvolge prevalentemente il viso, raramente si estende al cuoio capelluto e al dorso. Ma il viso è proprio il nostro “biglietto da visita” nei rapporti sociali, e spesso la malattia inficia la socialità delle persone che ne soffrono, e quindi la domanda nasce spontanea: perchè proprio in una zona cosi esposta?

Innanzitutto perchè i capillari del viso hanno un diametro maggiore di quelli delle altre zone del corpo, e quindi anche una minima dilatazioni li rende visibili al occhio nudo, inoltre questi capillari sono più superficiali e quindi più facilmente si rendono visibili.

I capillari del viso presentano dei recettori particolari che regolano la termoregolazione della pelle, pertanto si dilatano quando la tempertura è alta per disperdere più facilmente il calore e mantenere la temperatura interna. La pelle del viso ha uno flusso di sangue molto maggiore rispetto alle altre zone del corpo. La pelle del viso è larea più esposta a stress esterni come la variazione di temperatura, i raggio solari, l’applicazione di prodotti irritanti.

La Rosacea non viene da sola

Alcuni studi scientifici hanno dimostrato che c’è una correlazione tra la Rosacea e altre malattie, soprattutto quelle cardiovascolari, il Diabete di tipo 1, la Celiachia e l’Artrite Reumatoide.
Non è ancora ben chiara la motivazione di queste associazioni di malattie, probabilmente tutte queste sono legate ad alterazioni genetiche comuni o simili. E’ bene quindi sottoporsi ad una visita medica completa nel caso in cui venga diagnosticata la Rosacea, per evitare spiacevoli scoperte tardive.

Come si manifesta la Rosacea?

La Rosacea è una malattia infiammatoria, cronica, che può manifestarsi in diverse parti del viso (guance, naso, palpebre, mento e fronte).

Sono possibili diversi quadri di Rosacea, chiamati sottotipi. Non sono fasi successive di una stessa malattia, ma varianti diverse della malattia, ossia non significa che chi soffre di un tipo di Rosacea debba obbligatoriamente in futuro soffrire di una forma più grave.

Rosacea eritemato-telenagiectasica

E’ la forma più diffusa della Rosacea, chiamata a volte anche Couperose. Il suffisso eritemato- significa che una delle componenti principali di questa forma è l’eritema ossia il rossore del viso. Il termine -teleangiectasica significa che sono presenti le teleangiectasie cioè quei capillari dilatati e visibili che si notano spesso sulle gote, o sul naso.

rosacea_eritemato-teleangectica
rosacea_eritemato-teleangectica

Inizialmente il rossore non è permanente ma transitorio, “viene e va” a seconda di fattori stimolanti esterni o interni come ad esempio lo stress, il cambio repentino di temperatura, l’ingestione di cibi piccanti, l’esposizione al sole. Spesso chi soffre di Rosacea si accorge che il proprio viso si sta arrossando perchè avverte un calore intenso al viso.

Queste manifestazioni, a volte imbarazzanti e fastidiose, si definiscono “flushing”. Ne sono interessati soprattutto la fronte, gli zigomi, le guance il naso e il mento.  A lungo andare, se non adeguatamente curato, il rossore si trasforma da transitorio a permanente, e compaiono le teleangiectasie, che solitamente ritroviamo agli zigomi, alle guance e al naso. Ai lati del collo sono molto sottili e fini, a volte quasi indistinguibili da un fine reticolo vascolare che, da lontano, può sembrare una unica macchia rosso-violacea.
Oltre all’eritema e alle teleangiectasie più o meno fini, la pelle con Rosacea eritematoteleangiectasica è spesso molto secca e gonfia (edematosa), e produce sensazioni spiacevoli di calore, lieve prurito, pizzicore e bruciore. Questi sintomi sono amplificati dal clima caldo e secco, dal sudore, dall’uso di saponi aggressivi e da alcuni cosmetici.

Rosacea papulo-pustolosa

La Rosacea pustolosa si manifesta con la presenza di papule (puntini rossi in rilievo) e pustole (papule con una sommità giallastra, simili a quelle dell’Acne) su una base di eritema. Spesso è presente anche un leggero gonfiore (edema) e, al contrario dell’Acne, non sono presenti i comedoni (punti neri). QUesta forma viene a volte, erroneamente chiamata Acne-Rosacea.

Solo pochi pazienti con Rosacea eritemato-teleangiectasica evolvono in questa forma pustolosa.

rosacea papulo pustolosa
rosacea papulo pustolosa

Rosaeca fimatossa

Questo tipo di Rosacea è la più grave e interessa soprattutto i maschi anziani.

E’ dovuta alla concomitanza di diverse alterazioni: la proliferazione eccessiva delle ghiandole sebacee; la vasodilatazione dei capillari; la dilatazione dei follicoli pilo-sebacei; la formazione di tappi di cheratina che ostruiscono i pori; la sostituzione del normale tessuto del derma con un tessuto fibroso. Interessa frequentemente il naso (Rinofima) ma può comparire anche alle orecchie (Otofima), alla fronte (Metofima), alle palpebre (Blefarofima), alle guance o al mento (Gnatofima).

La zona interessata dalla Rosacea fimatosa appare “untuosa” (seborroica), arrossata (eritematosa), aumentata di dimensione, con una superficie irregolare per la presenza di pustole o papule, i pori sono molto dilatati. La Rosacea fimatosa, chiamata anche “ipertrofica, coesiste spesso con altri segni di Rosacea papulo-pustolosa.

Rosacea oculare

In circa il 20-50% dei casi la Rosacea può interessare le palpebre. Questo tipo di Rosacea può essere l’unica manifestazione oppure si può associare ad altri tipi di Rosacea e comparire prima  della Rosacea eritemato-teleangiectasica o papulo-pustolosa, oppure contemporaneamente. Si manifesta come una infiammazione delle palpebre e della congiuntiva di entrambi gli occhi (blefarocongiuntivite bilaterale) che permane per lungo tempo con momenti di riaccensione (cronica e recidivante).

Le persone che ne soffrono hanno spesso la sensazione che ci sia un corpo estraneo all’interno dell’occhio, sentono bruciore o dolore, sono infastiditi dalla luce (fotofobia) e lamentano una intensa lacrimazione. La pelle della palpebre appare spesso secca, arrossata, gonfia e prude. Interessando entrambi gli occhi, spesso i pazienti che soffrono di Rosacea oculare vengono definiti “occhi da coniglio”.

Rosacea granulomatosa

Questa variante di Rosacea si manifesta tipicamente nella pelle attorno alla bocca e può essere monolaterale o bilaterale. E’ caratterizzata da piccoli noduli o papule di colore variabile dal giallo al bruno, poco infiammati, di consistenza dura. Quando guarisce lascia delle cicatrici.

La Dermatite rosaceifoirme

Alcune dermatiti possono essere confuse con la Rosacea vera e propria. E’ questo il caso della cosidetta “Dermatite rosaceiforme”.

Questa particolare dermatite è indotta dall’uso eccessivo di creme contenenti cortisone sul viso. Per un uso “eccessivo” si intendono applicazioni quotidiane e continuative di cortisonici per almeno 8 settimane, che producono inesorabilmente un eritema (arrossamento) fisso e delle teleangectasie (capillari dilatati) del tutto simili a quelle della Rosacea eritemato-teleangectastica.

La cura e i rimedi per la Rosacea

Ad oggi non esiste una terapia che curi in maniera definitiva la Rosacea, ma sono disponibili numerosi farmaci che ne migliorano i sintomi, le manifestazioni visibili e l’impatto della malattia sulla qualità di vita personale e lavorativa.
La finalità della terapia è quindi quella di ridurre il più possibile la gravità delle manifestazioni e di ridurre i periodi di “riaccensione” della malattia.

Esiste una ampia gamma di terapie, in crema (topica), in compresse per bocca, o terapie fisiche come il laser o la luce pulsata (IPL), e, nei casi di fima, anche quella chirurgica.
Oltre alle terapie farmacologiche e fisiche, la cura dal punto di vista cosmetologico non è un accessorio, anzi è fondamentale e si compone di filtri solari, creme idratanti, detergenti delicati.
Inoltre è necessario evitare il più possibile i fattori ambientali o dietetici che inducono lo scatenarsi delle manifestazioni visibili come il rossore o il bruciore al volto.

Essendo una malattia cronica, essa tende a ripresentarsi trascorso un certo lasso di tempo dal trattamento. Inoltre è caratterizzata da moltissimi segni e sintomi diversi e da gradi diversi di gravità che rendono difficile per un solo farmaco poterla contrastare.
La terapia “di combinazione” (due o più farmaci insieme) o “sequenziale” (prima un farmaco poi un altro e così via) può essere una delle alternative da percorrere per poter avere la meglio sulla malattia.

Come curare la Rosacea
ERITEMA TRANSITORIOERITEMA PERSISTENTEPAPULE/PUSTOLE INFIAMMATORIE LIEVIPAPULE/PUSTOLE INFIAMMATORIE GRAVITELEANGIECTASIEFIMA INFIAMMATORIOFIMA NON INFIAMMATORIO
alta adrenergici topicibrimonidina topicaivermectina topicaivermectina topicaelettrodessicazionedoxiciclina 40 mg per boccachirurgia
betabloccanti per boccaIPL (luce pulsata)acido azelaico topicodoxiciclina 40 mg per boccaIPL (luce pulsata)isotretinoina per bocca 
 PDL (Dye Laser Pulsato)metronidazolo topicoisotretinoina per boccalaser terapia  
  doxiciclina 40 mg per bocca    
filtro spf 30+
idratante
detergente delicato
evitare fattori scatenanti
filtro spf 30+
idratante
detergente delicato
evitare fattori scatenanti
filtro spf 30+
idratante
detergente delicato
evitare fattori scatenanti
filtro spf 30+
idratante
detergente delicato
evitare fattori scatenanti
filtro spf 30+
idratante
detergente delicato
evitare fattori scatenanti
filtro spf 30+
idratante
detergente delicato
evitare fattori scatenanti
filtro spf 30+
idratante
detergente delicato
evitare fattori scatenanti
       

Terapie topiche (le creme per la Rosacea)

Brimonidina per la Rosacea

E’ un farmaco cheha una potente attività vasocostrittrice e antiinfiammatoria, pertanto è indicato in caso di eritema del volto. Riduce le teleangiectasie (piccoli vasi capillari visibili sul volto) perchè nè riduce il flusso di sangue al suo interno. Il gel presente in commercio in Italia contenente brimonidina allo 0,5% va applicato sul viso e, dopo circa 30 minuti, è già possibile verificare una riduzione del rossore (un vero e proprio “sbiancamento”) che dura per circa 10-12 ore, quanto il farmaco termina la sua azione. Al termine delle 12 ore il rossore ricompare. Circa il 10-20 % delle persone che provano questo farmaco non rispondono e non si “sbiancano”. A volte si manifesta un eritema peggiore dopo 6-10 ore di applicazione, che però scompare spontaneamente dopo 24 ore.

Ivermectina per la Rosacea

Questo farmaco è in commercio in Italia dal 2015 sotto forma di crema all’1%, ed è ormai il principale farmaco utilizzato nel trattamento della Rosacea eritematosa e papulo-pustolosa.
Ha attività antiinfiammatoria e antiparassitaria contro il Demodex folliculorum.
Si applica 1 volta al giorno sul viso per circa 12-16 settimane, e i primi risultati sono visibili dopo circa 3 settimane di terapia. E’ un farmaco ben tollerato ed efficace (circa 82,5% dei pazienti trattati  ha riferito il miglioramento della propria qualità di vita).

Metronidazolo per la Rosacea

Questo farmaco si usa nel trattamento della Rosacea da molti anni (fin dagli anni ’50) con eccellenti risultati. Ha proprietà antimicrobica e antinfiammatoria. Esiste in commercio sotto forma di crema alo 0,75% o di gel all’1%. Si applica 2 volte al giorno sul viso  e i primi miglioramenti sono visibili dopo circa 4 settimane di utilizzo. Solitamente viene consigliato per un periodo dai 3 ai 6 mesi, e può essere usato da solo o in associazione con altri farmaci e cosmetici. A volte può causare secchezza, prurito e bruciore, ma sono casi rari.

Acidi Azelaico per la Rosacea

Questo farmaco ha effetto antinfiammatorio comprovato da numerosi studi clinici, che ne dimostrano l’efficacia nel 70-80% dei pazienti trattati. In Italia è presente sotto forma di gel al 15% che va applicato 1-2 volte al giorno per diversi mesi, e i primi risultati sono visibili dopo circa 4 settimane. Purtroppo può causare irritazione cutanea e bruciore.

Terapie sistemiche (per bocca) per la cura della Rosacea

Doxicillina 40 mg

Attualmente in Italia questo è l’unico farmaco per bocca approvato per il trattamento della Rosacea infiammatoria.

E’ un farmaco che fa parte della classe degli antibiotici, ma a questo basso dosaggio (solitamente viene impiegato un dosaggio di 100 mg per avere una attività antibiotica efficace) si sfruttano le sue potenzialità come antiinfiammatorio

E’ stato studiato sia per l’utilizzo da solo sia in associazione con farmaci in crema. Va assunto 1 volta al giorno, a digiuno per almeno 6 settimane consecutive. I primi risultati cominciano a vedersi dopo 3 settimane per poi migliorare ulteriormente in seguito. Alla fine delle 6 settimane di terapia il 75% dei pazienti ottiene ottimi risultati, senza particolari effetti collaterali, nemmeno la temuta diarrea da antibiotico.

Antibiotici tradizionali

Prima della distribuzione in commercio di Doxiciclina a 40 mg, in Italia erano disponibili solo gli antibiotici tradizionali, tra cui le tetracicline erano quelli più impiegati nella Rosacea, per la loro potenzialità antiinfiamamtoria. In generale, le tetracicline sono molto efficaci nel ridurre le papule e le pustole, ma sono poco attive sul rossore e si è notato che, al termine del ciclo di terapia, le papule-pustole tendevano a ricomparire. Il principale limite degli antibiotici standard è l’insorgenza delle cosiddette resistenze, ossia la ricomparsa delle lesioni al termine della terapia. Inoltre sono gravati da effetti collaterali soprattutto gastrointestinali e fotosensibilità.

Isotretinoina per la cura della Rosacea

Questo farmaco, derivato dalla vitamina A, viene utilizzato spesso nella terapia dell’acne perchè riduce la produzione di sebo e ha attività antiinfiammatoria, immunomodulatrice.

Viene consigliata nella Rosacea papulo-pustolosa grave o nella Rosacea fimatosa al dosaggio di 0,3 mg per kg di peso. Ha dimostrato avere effetti pari alla Doxiciclina. Purtroppo questo farmaco è teratogeno (non può essere assunto da donne in età fertile per il rischio di problemi fetali o aborti), induce una importante secchezza alle mucose (labbra, occhi, naso), è fotosensibilizzante, induce un aumento dei trigliceridi e degli enzimi epatici nel sangue. Si utilizza quindi sono nei casi gravi che non hanno dato risposta ai farmaci precedenti.

Altre terapie per la Rosacea: le terapie fisiche

Queste metodiche vengono utilizzate soprattutto per ridurre l’eritema, le teleangiectasie che sono i segni più comuni e maggiormente visibili della Rosacea, nonchè quelli che infastidiscono maggiormente le persone con Rosacea.

Il laser e la luce pulsata (IPL) possono essere usate efficacemente per ridurre i vasi sanguigni superficiali dilatati che non rispondono alla terapia con le crema. Si possono anche usare nella Rosacea fimatosa, soprattutto i laser “ablativi” cioò quelli a CO2 o ad erbio. Sono tecniche in continua evoluzione che hanno mostrato efficacia tra il 50 e il 100%.

Per quanto riguarda il laser ne esistono di diversi tipi utilizzabili nella Rosacea. Il laser a colorante (PDL) è utile per il trattamento delle teleangisctasie superficiali. Il laser Nd:Yag è adatto al trattamento delle teleangiectasie più profonde e nei pazienti con carnagione scura.
La luce pulsata (IPL) invece riduce sia le teleangiectasie che l’eritema, portando ad un complessivo miglioramento sia dell’aspetto visibile che dei sintomi per almeno 6 mesi, poi va ripetuta.

Fattori scatenanti e aggravanti la Rosacea da evitare

La terapia della Rosacea non si limita solo alla prescrizione di un farmaco, ma necessita di un impegno costante e quotidiano della persona che ne soffre. E’ fondamentale riconoscere ed evitare quei fattori ambientali, dietetici o abitudinari che ne stimolano la comparsa dei sintomi. Questi fattori scatenanti (chiamati in gergo “trigger”) sono riportati nella tabella sotto.

COSA FA PEGGIORARE LA ROSACEA?
fattori aggravanti la Rosacea
ambientalisole, lampade UV
bagno caldo, sauna
condizioni climatiche (caldo/freddo eccessivo, vento forte)
emozioni (stress, ansia)
esercizio fisico
menopausa
sostanze ingerite o inalatecibi piccanti
cioccolato
latticini
derivati della soia
alcool
fumo
farmacinitroglicerina
retinoidi topici
cortisone
amiodarone
cosmeticialcool etilico o benzilico
amamelide
fragranze
mentolo
olio essenziale menta o di eucalipto

Quali cosmesi e trucchi per il make up usare per la Rosacea?

La cura della pelle è la prima delle “terapie” della Rosacea, perchè contribuisce a migliorarne i sintomi, a ridurre l’irritazione causata dai farmaci, allevia il bruciore e la secchezza, maschera il rossore.

Lo strato corneo (la porzione più superficiale dell’epidermide) delle persone affette da Rosacea ha una minore capacità funzionale, non trattiene l’acqua come dovrebbe, anzi la disperde, seccando ulteriormente la pelle.
Vanno quindi usati prodotti detergenti delicati con pH neutro o leggermente acido (simile a quello della pelle normale); idratanti appropriati ossia senza agenti irritanti (vedi tabella) ma con agenti idratanti come olii minerali, glicerina, olii o burri vegetali, e principi attivi antiinfiammatori come antiossidanti, niacinamide, avena colloidale, bisabololo, zinco gluconato, acido ialuronico; nonchè una protezione solare maggiore di SPF 30. Per mascherare il rossore si può utilizzare un make up correttivo con pigmenti verdi con alta coprenza.

Per altre informazioni sui prodotti cosmetici da utilizzare in caso di Rosacea, puoi anche guardare la playlist “ROSACEA” sul nostro canale YouTube

BIBLIOGRAFIA
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–    Dirshka T et al. Perceptions on the psychological impact of facial erythema associated with Rosacea: results of international survey. Dermatolol Ther (Heidelb) 2015; 5:117-127
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