L’acne è una patologia molto comune, interessa circa 80-90% degli adolescenti, e si manifesta elettivamente al volto, al torace e al dorso, le aree del corpo maggiormente caratterizzate dalla presenza delle ghiandole sebacee, costituite da una porzione secernente il sebo, e da uno sbocco, chiamato dotto, che lo fa defluire all’esterno sulla superficie cutanea, attraverso il canale pilifero a cui la ghiandola è collegata.
Il quadro clinico della malattia è polimorfo, ovvero caratterizzato dalla presenza nello stesso soggetto di lesioni cliniche differenti: comedoni, papule e noduli o cisti. Le tre manifestazioni rappresentano gradi evolutivi differenti di un problema che nasce e si sviluppa in una porzione specifica della ghiandola sebacea, l’infundibolo, il limite dello sbocco del dotto escretore della ghiandola nel canale follicolare, il palco dove molteplici attori prendono parte all’opera teatrale dell’acne.
Gli attori dell’acne sono gli ormoni androgeni, in particolare il diidrotestosterone (DHT) un derivato del testosterone, che inizia ad essere prodotto alla pubertà ed è in grado di sviluppare e attivare le ghiandole sebacee. Il DHT è possibile riscontrarlo anche nel latte materno ed è proprio per questo motivo che l’acne oltre ad essere una manifestazione tipica dell’adolescenza è riscontrabile anche nel neonato allattato al seno.
Il DHT è l’attore principale ma molte altre comparse sono importanti e in sequenza prendono parte al meccanismo patogenetico della malattia. Determinante l’ipercheratinizzazione dell’infundibolo, un restringimento in grado di occludere progressivamente il dotto escretore della ghiandola che è incapace di drenare all’esterno il sebo prodotto.
L’ostruzione del dotto è il momento cruciale, il sipario che apre la scena all’acne: alcuni ipotizzano un diminuzione a livello della ghiandola sebacea dell’acido linoleico, oppure un alterato metabolismo locale della vitamina A o di altri ancora (aumento della perossidazione dello squalene, della sintesi dei lipidi e/o della sintesi di fattori di crescita).
Conseguentemente all’ostruzione del dotto escretore segue la formazione del comedone, che si può presentare di dimensioni piccole, di pochi millimetri (microcomedone), oppure maggiori (macrocomedone), sempre rilevato sulla superficie cutanea, non presenta segni di infiammazione.
Il comedone può essere di colore bianco o nero. Nel primo caso, un sottile lembo di epidermide copre e protegge dall’ossidazione il materiale di ritenzione (sebo) nel secondo invece l’assenza di tale protezione favorisce l’ossidazione del contenuto, il quale può essere eliminato in superficie esercitando una leggera pressione laterale sulla lesione.
La formazione del comedone diminuisce la presenza di ossigeno all’interno della ghiandola sebacea e di conseguenza la rende vulnerabile alla colonizzazione batterica in particolare del Propionibacterium Acnes, che attiva un meccanismo a cascata (attivazione lipasi, proteasi, lipolisi dei trigliceridi, rilascio di istamina,…) inducente l’infiammazione ghiandolare, che clinicamente si manifesta con il peggioramento dell’acne per la comparsa delle papule, pustole e/o dei noduli e delle cisti.
Fattori che possono favorire, peggiorare, migliorare l’acne
- Predisposizione genetica – i soggetti con acne grave riconoscono una predisposizione familiare. La malattia è stata diagnosticata simultaneamente in gemelli omozigoti. Alcuni geni (FGFR 2, GR, CYPIA 1, MUC 1) sarebbero determinanti nel favorire l’insorgenza dell’acne. Inoltre, i soggetti di razza bianca sono maggiormente predisposti rispetto ai neri e agli asiatici.
- Ciclo mestruale – la malattia peggiora momentaneamente in fase pre-mestruale mentre il decorso della malattia è imprevedibile durante una gravidanza, dove ogni caso fa storia a sè.
- Dieta – argomento molto discusso e dibattuto in letteratura dove periodicamente sono segnalati cibi che possono far peggiorare o migliorare l’acne. E’ noto che l’acne è poco frequente in alcune zone rurali dell’Africa (Kenya, Zambia, Sud Africa), in quelle non industrializzate e in alcune popolazioni tipo gli Eschimesi, verosimilmente per il loro regime alimentare. I soggetti di queste popolazioni possono sviluppare la malattia solo se si spostano definitivamente in Paesi Occidentali, cambiando stile di vita e alimentazione. Attualmente, condurre delle ricerche significative sulle popolazioni è particolarmente complesso per le notevoli variabili che possono condizionare il decorso dello studio. Il ruolo alimentare non è stato ancora del tutto chiarito e compreso. Tuttavia, i risultati di alcuni studi riportano il ruolo chiave tra l’iperinsulinemia (dosaggio elevato di insulina nel sangue) e la secrezione di elevati livelli di testosterone quale possibile causa dell’acne (Clinics in Dermatology 2004;22:387-393).
- Ambiente – il caldo umido è una condizione che può favorire l’insorgenza dell’acne così come il contatto della pelle con sostanze oleose, tipico di alcuni ambienti lavorativi.
- Esposizione al sole – favorisce un miglioramento clinico transitorio, soprattutto se sono presenti lesioni infiammatorie, tipo le papule. Successivamente in autunno e in inverno la malattia peggiora a causa dell’ipercheratinizzazione (ispessimento) della pelle indotta proprio dalla cronica esposizione al sole e che “chiude” i pori ostacolando la funzionalità drenante delle ghiandole sebacee. Falso miglioramento.
- Fattori psicologici – sicuramente non rappresentano la causa ma concorrono nel soggetto predisposto a favorire l’insorgenza o il peggioramento clinico. Negli ultimi 20 anni è stato osservato un aumento dei casi di acne negli adulti, soprattutto donne, dovuti a una serie di concause: influenza ormonale, stress, cosmetici occlusivi applicati sulla pelle. In questo caso le manifestazioni si localizzano elettivamente al mento, lungo il ramo mandibolare e ai margini laterali e superiori del collo.
- Farmaci – diversi i principi attivi che sicuramente inducono l’acne: ormoni androgeni, steroidi, corticosteroidi, litio, alogenati. Molti altri, invece, sembrano avere solo un’associazione dubbia: isoniazide, rifampicina, ciclosposrina A, fenobarbital, azatioprina, disulfiram, allotano, chinino, tiouracile, vit. B12, PUVA terapia, terapia radiante
Cicatrici da acne
L’acne è una patologia semplice da diagnosticare ma sono notevoli le ripercussioni psicologiche su un soggetto, il quale può arrivare ad accanirsi con il grattamento e lo schiacciamento metodico delle lesioni, complicando ulteriormente la patologia e favorendo la comparsa delle cicatrici. Generalmente, si tratta di individui affetti da dismorfofobia (percezione distorta della propria immagine corporea) che adottano comportamenti di vero e proprio masochismo facciale, tipico dell’acne escoriata.
Le complicazioni più frequenti dell’acne sono le cicatrici e raramente i cheloidi (i quali sono comuni nei neri) e sono imputabili ad un trattamento non tempestivo o non idoneo all’entità clinica della malattia. Due ulteriori complicazioni possono essere l’edema indurato del volto, che si localizza principalmente in corrispondenza delle palpebre e della regione naso-labiale e si presenta dolente, e rarissimamente il reumatismo acnenico, un’infiammazione sistemica a carico dei legamenti e delle caspule articolari.
La cura dell’acne
Se l’acne è lieve ed è caratterizzata solo da manifestazioni comedoniche è sufficiente una terapia topica (localizzata), mentre nelle forme moderate e gravi è necessario il trattamento sistemico.
Terapia topica
- Retinoidi – tendenzialmente irritanti hanno un’azione cheratolitica, favoriscono una blanda esfoliazione della pelle. I retinoidi di terza generazione svolgono anche una blanda azione anti-infiammatoria sulle papule dell’acne. I principi attivi maggiormente noti: tretinoina, isotretinoina, adapalene, tazarotene, retiladeide, 6-retinoilglucoronide. L’effetto collaterale più frequente è la secchezza cutanea.
- Benzoilperossido – applicato sulla pelle si trasforma in acido benzoico con liberazione di ossigeno attivo. Svolge azione cheartolitica a antimicrobica. Disponibile in varie concentrazioni potrebbe presentare l’inconveniente di decolorare alcuni capi di vestiario per via della sua azione perossidante.
- Antibiotici – i principi attivi più usati appartengono alla famiglia delle tetracicline che hanno un’azione spiccata sul P. Acnes.
- Acido azelaico – è un farmaco di seconda scelta, indicato come cheratolitico nell’acne lieve comedonica. Consigliato nei soggetti acneici che non tollerano i retinoidi topici e durante il periodo estivo perché non è foto-sensibilizzante. Usato nei soggetti di carnagione scura può creare un’ipopigmentazione (comparsa di macchie più chiare) allo stesso modo dei retinoidi topici.
- Varie – diverse altre sostanza quali acido salicilico, glicolico, resorcina, piruvico, mandelico,… possono essere veicolate dal medico con la metodica dei peeling o con applicazioni domiciliari di creme e/o maschere per il trattamento dell’acne, il miglioramento della seborrea o degli macchie scure che si osservano dopo una terapia di alcune forme di acne in alcuni soggetti di carnagione scura. Il dermatologo in base alla problematica, è in grado di indicare il trattamento e il principio attivi più indicato per il soggetto acneico.
I principi attivi presentati possono essere presenti in commercio sia come singole specialità farmaceutiche oppure associate per sfruttare la sinergia d’azione e ridurre al minimo gli effetti collaterali di un trattamento topico. Essi devono essere applicati sempre in piccole quantità per ridurre al minimo l’irritazione e continuativamente, per il periodo indicato dallo specialista, per ottenere gli effetti terapeutici desiderati.
Terapia sistemica
E’ indicata per le forme moderate e/o gravi di acne e il farmaco consigliato può essere assunto sotto controllo medico, anche per 12 settimane.
- Antibiotici – i principi attivi di prima scelta appartengono alla famiglia delle tetracicline: minociclina, eritromicina, limeciclina,… Alcuni di essi possono avere effetti collaterali come nausea, vomito e vertigini e possono essere chelati dal calcio, contenuto in alimenti quali il latte e derivati, che renderebbe inefficace il farmaco una volta somministrato. Essi agiscono inibendo la crescita del P. Acnes. Sono controindicati nei bambini e in gravidanza perché possono favorire la comparsa di una colorazione giallastra dei denti. I principi attivi, appartenenti alla famiglia dei macrolidi, quale ad esempio l’azitromicina, rappresentano, invece, la seconda scelta. Tutti gli antibiotici indicati potrebbero favorire l’insorgenza di una candidosi vaginale. Un problema, noto da tempo, è la resistenza che alcuni ceppi di P. Acnes hanno sviluppato nei confronti di alcune molecole antibiotiche, che risulterebbero inefficaci per il controllo e la guarigione della malattia. Di norma, le terapie con gli antibiotici per il trattamento dell’acne sono consigliate per un periodo di 6-8 settimane fino ad un massimo di 4 mesi.
- Terapia endocrina – indicata solo nelle donne solo nei casi in cui sono presenti anomalie ormonali (aumento del dosaggio ormonale) dovute ad una disfunzione ovarica (caso più frequente) o surrenalica. I principi attivi più comuni sono: ciproterone acetato, anche in combinazione con estradiolo, spironolattone e la flutamide. Infine, per quanto riguarda i contraccetivi orali si segnalano le combinazioni di estrogeni con i progestinici di seconda o terza generazione, caratterizzati da una bassa attività androgenetica, ridotto rischio di trombosi ma con possibili effetti collaterali caratterizzati da: cefalea, edema alle gambe e aumento del peso corporeo
- Isotretinoina – trattamento di scelta nelle forme gravi di acne, deve essere prescritta rigorosamente dallo specialista il quale ha il compito di informare il paziente sulle indicazioni e controindicazioni. Il farmaco per i suoi noti effetti malformativi sul feto è controindicato in gravidanza e la prescrizione in una donna in età fertile è possibile ma secondo precise regole. In particolare, la terapia viene iniziata dopo aver escluso una gravidanza (test gravidanza negativo) il secondo o terzo giorno dopo l’inizio del ciclo e un mese dopo che è stata iniziata terapia anticoncezionale, la quale dovrà essere continuata per tutta la durata del trattamento con isotretinoina. Inoltre, durante la terapia la donna deve eseguire mensilmente il test di gravidanza che, alla sospensione dell’assunzione del farmaco, può essere intrapresa non prima dei sei mesi successivi. Il farmaco è eliminato attraverso il fegato e in corso di terapia è frequente il riscontro di un aumento transitorio dei valori ematici di colesterolo, trigliceridi e di funzionalità epatica. Il dosaggio del farmaco viene stabilito in base al peso corporeo, e la somministrazione viene consigliata per un periodo di 4-6 mesi, alla fine dei quali non deve essere superata la dose cumulativa di 120-150 mg/kg. Gli effetti collaterali più comuni sono rappresenti dalla secchezza cutanea e delle mucose.
- Corticosteroidi – solo in casi selezionati in cui è presente una disfunzione congenita delle ghiandole surrenaliche sono somministrati per breve periodo per inibirne la funzionalità ghiandolare e di conseguenza la produzione di androgeni.
L’autodiagnosi dell’acne può essere semplice ma è indicata la consulenza dello specialista per inquadrare correttamente l’entità della problematica e per le indicazioni specifiche di trattamento.
Acne e acne rosacea
A volte il termine acne viene usato anche per indicare lo stadio di una patologia dermatologica tipica dell’adulto, molto più frequente nella donna, conosciuta con il nome di rosacea. In particolare si usa il termine acne rosacea per descrivere il quadro clinico caratterizzato dal rossore diffuso, elettivamente localizzato alle guance, e dalle lesioni simili a quelle delle acne adolescenziale, le papule e le pustole.
Le due patologie riconoscono meccanismi patogenetici differenti, nonostante un approccio terapeutico sistemico per il trattamento dell’acne rosacea preveda la somministrazione di antibiotici appartenenti alla famiglia delle tetracicline allo stesso modo di quanto avviene per l’acne.
