Il Dermatologo più bravo a curare l’acne è l’ultimo. L’ultimo, quello che visita il paziente alla fine della pubertà e dopo che per anni ha peregrinato da uno specialista all’altro.

“Dottore, abbiamo già provato tutto!”

“Prima di lei siamo già stati da tanti altri suoi colleghi e non siamo riusciti a risolvere il problema!”

“Ho fatto tutti gli esami, anche le intolleranze alimentari, ma non guarisco dall’acne!”

“Ho letto su Internet che l’isotretinoina è l’unico farmaco miracoloso per combattere l’acne!”

“Ma è vero che se prendo l’isotretinoina dopo non potrò mai più avere bambini? Sono spaventata!”

L’esperienza professionale di ognuno è piena di episodi simili che fanno emergere diversi problemi i quali, a mio avviso,  sono tutti riconducibili alla gestione e alla relazione dermatologo-paziente.

L’acne è una patologia infiammatoria cronica e ritengo fondamentale quando per la prima volta il paziente consulta il dermatologo, in questi casi sempre accompagnato da uno o entrambi i genitori, spiegargli chiaramente che si sta per iniziare un percorso che durerà diversi anni durante i quali sarà necessario rivedersi periodicamente e fare il punto della situazione decidendo poi insieme il proseguo.

Senza questa premessa, ovvia per noi dermatologi, il paziente con acne è convinto che per risolvere il suo problema sono sufficienti pochi giorni di cura, magari quindici o al massimo venti, e che se non dovesse guarire durante questo intervallo di tempo la colpa è del dermatologo e quindi è meglio consultarne un altro e se anche quest’ultimo non dovesse riuscire nell’intento perché non ha “indovinato” la cura giusta, forse bisogna consultare l’endocrinologo, il nutrizionista o l’allergologo.

E proprio perché la cura deve essere “indovinata” secondo il paziente, ecco che consultano ora questo ora quel forum in rete dove i vari influencer del web, quasi mai medici, argomentano discussioni su questo o quel rimedio miracoloso.

L’acne è un problema sociale sia per il paziente, soprattutto alla pubertà quando potrebbe avere difficoltà a relazionarsi e identificarsi con il gruppo, sia per il dermatologo che fatica a relazionarsi con questi pazienti.

Così come si è già verificato in passato quando la pelle di diversi soggetti con acne medio-grave esitava in cicatrici depresse anche oggi si potrebbe riverificare la stessa situazione con l’unica differenza che prima ciò era la conseguenza in parte di una non diffusa conoscenza professionale di determinati protocolli terapeutici e della difficoltà di accesso da parte di alcuni paziente ai servizi di dermatologia e oggi, paradossalmente, la conseguenza dell’eccesso di informazione e relativa presunzione di conoscenza del problema acne da parte del soggetto che poi ricorre al fai da te.

Sempre più spesso mi capita di visitare pazienti con acne grave che per diverso tempo si sono ostinati ad usare ora questo ora quel rimedio, magari dopo la prima esperienza comune ai più del dentifricio applicato sul brufolo,

Sensibilizzare il paziente con acne e coinvolgerlo, educandolo che l’acne non è uno semplice sfogo di gioventù destinato a risolversi spontaneamente ma, invece, una patologia che richiede un approccio sistematico lo ritengo fondamentale per aumentare la compliance della terapia e quindi il raggiungimento del risultato: la guarigione.

Da dermatologi non corriamo il rischio di perdere di vista l’eziopatogenesi focalizzandoci solo sull’epifenomeno di quanto in quel momento stiamo osservando sulla pelle della persona.

Di fronte ad ogni singolo paziente, ognuno con il proprio quadro clinico, proviamo a visualizzare il teatro di Kligman, ad immaginare il palco e gli attori che in quel momento sono i protagonisti dell’acne.

Proviamo a visualizzare i diversi atti della scena: l’ipercheratosi dell’infundibolo, l’infiammazione, la colonizzazione del P. Acnes, la pustolosi e in quanto anche noi attori interagiamo in modo congruo facendo tesoro delle nostre conoscenze e abilità professionali.

L’aspetto cosmetico è e deve essere un obiettivo importante nella gestione del paziente con acne ma non l’unico per non rischiare che la nostra professione venga confusa o considerata alla pari di quella dell’estetista o, peggio ancora, delle varie tecniche che esercitano presso le Farmacie dei “servizi”.

Quando il paziente ci chiede di avere la pelle liscia, senza brufoli, pustole o cisti riscopriamo la consapevolezza che non basta il “cosa” fare ma occorra badare anche e soprattutto al “come”.

Il “cosa” si basa sull’azione: il peeling, la fotodinamica, la luce pulsata… il “come”, invece, considera l’essenza del problema dell’acne quindi dei suoi meccanismi sui quali intervenire in modo mirato e puntuale. E’ il caso dell’Isotretinoina.

Che cos’è l’isotretinoina?

L’isotretinoina (acido 13 cis-retinoico) è stato usato la prima volta nell’acne nel 1979 ed è indicata per l’acne grave, caratterizzata dalla presenza di noduli e cisti al volto e/o al tronco, o con rischio di formazione di cicatrici e in quella resistente alle terapie con antibiotici per uso orale o locale.

isotretinoina

Già 30 minuti dopo l’assunzione l’isotretinoina si riscontra nel sangue e la sua biodisponibilità, pari a circa il 25%, può aumentare di 1,5-2 volte se assunta contestualmente al cibo mentre il picco di concentrazione ematica si raggiunge già dopo 2-4 ore e il suo metabolita principale è il 4 oxo-isotretinoina.

Nel plasma l’isotretinoina si lega all’albumina e la sua concentrazione a livello cutaneo e del sottocute è generalmente bassa senza reali e importanti fenomeni di accumulo. Già 2-4 settimane dopo la sospensione dell’assunzione non si riscontra più in circolo.

Dove agisce l’isotretinoina?

E’ un farmaco in grado di agire direttamente sulla ghiandola sebacea:

  • riduce le dimensioni delle ghiandole stesse anche del 90% modulando la proliferazione dei sebociti basali
  • sopprime la produzione di sebo e in vivo inibisce la differenziazione dei sebociti
  • inibisce la sintesi di lipidi
  • inibisce la proliferazione dei cheratinoiciti a livello dell’infundibolo

La combinazione di queste azioni fa sì che l’isotretinoina agisca indirettamente anche sul P. Acnes modificando il microambiente ghiandolare che normalmente, invece, favorirebbe la colonizzazione.

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Quale deve essere il dosaggio dell’isotretinoina per l’acne?

Alcuni Dermatologi, me compreso, prediligono il dosaggio 0,5 mg/Kg/die mentre altri 1 mg/Kg/die.

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Non esiste una regola unica e condivisa ed entrambi gli approcci sono validi tenendo presente che gli effetti indesiderati sono dose dipendente.

All’inizio del trattamento alcuni pazienti possono riferire un peggioramento del quadro clinico destinato poi a migliorare progressivamente e già dopo 2-4 settimane di trattamento ci si può aspettare la regressione di circa il 50% della manifestazioni pustolose.

Il trattamento con isotretinoina viene portato avanti per diversi mesi 6-12 ma anche di più fino ad una dose cumulativa > 150mg/kg/die.

Il farmaco è in grado di attraversare la placenta e, dati i suoi effetti teratogeni, nella donna in età fertile la somministrazione dell’isotretinoina deve essere sempre associata al programma di prevenzione della gravidanza utilizzando metodi contraccettivi di prima o seconda scelta.

Prima di iniziare la terapia una donna deve eseguire il test per escludere una gravidanza in atto e iniziare la terapia contraccettiva un mese prima dell’isotretinoina che poi va proseguita fino ad un mese dopo la sospensione.

Quali sono gli effetti indesiderati dell’isotretinoina?

Gli effetti indesiderati, come già scritto, sono dose dipendenti e possono essere didatticamente suddivisi in

  • mucocutanei
  • bioumorali
  • muscolari
  • ossei

Già dopo 2-3 settimane dall’inizio della terapia compare la cheilite in quasi il 100% dei soggetti, un segno che il dermatologo può interpretare come marker di sufficiente assorbimento del farmaco e quindi di efficacia.

Possibili anche casi di desquamazione e prurito cutaneo facilmente gestibili con emollienti e lenitivi mentre dove necessario, soprattutto nei soggetti con lenti a contatto, consigliare l’uso di lacrime artificiali per contrastare la sensazione di secchezza degli occhi.

Inoltre tener presente che I soggetti in sovrappeso, affetti da diabete, fumatori, con familiarità per iperlipidemia o in trattamento con beta-bloccanti o tiazidici più facilmente possono incorrere in un innalzamento dei valori dei trigliceridi o del colesterolo così come il 2-5% dei soggetti, soprattutto se adolescenti che assumono un dosaggio di isotretinoina superiore a 0,5 mg/Kg/, possono manifestare innalzamento della temperatura corporea o del valore di creatinfosfochinasi (CPK) mentre l’ iperostosi, la demineralizzazione ossea, l’assottigliamento delle ossa o la prematura calcificazione delle epifisi si verificherebbe solo con dosaggi elevati di isotretinoina (>1mg/kg/die) e assunti per lunghi periodi, più di due anni.

Infine, il paziente che assume isotretinoina, una volta al mese, deve eseguire un controllo bioumorale per il monitoraggio dell’assetto lipidico, della funzionalità epatica.

L’isotretinoina è il farmaco che ci valorizza come medici o meglio come Dermatologi quali professionisti unici di riferimento che oltre a conoscerne i meccanismi sono in grado di curare  l’acne senza improvvisazioni o approssimazioni gestendo per tutto il periodo della terapia non solo il problema dermatologico ma il paziente in toto.

 

Bibliografia

  • Dermatology 1998;196:140-147
  • Cutis 2015 Jul;96(1):33-6
  • Br J Dermatol. 2015 Jul;172 Suppl 1:27-36
  • Dermatology. 2014;229(1):1-46
  • JAMA. 2014 May;311(20):2121-2

Articolo pubblicato anche su DA 2.0 num 3 – 2015

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