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Il prurito: fisiologia, cause, manifestazioni, consigli pratici, trattamento. La guida completa

13 Agosto 2011

 

Il prurito è un'esperienza che tutti conosciamo e, se dovessimo descriverla probabilmente la definiremmo come sgradevole e che induce a grattarsi per cercare sollievo.

«Grattarsi è una delle gratificazioni più grandi che ci offra la natura, e quella più a portata di mano», scriveva Montaigne. «Ma purtroppo il pentimento le sta sempre alle calcagna.»

Un pentimento dovuto al fatto che il prurito peggiora dopo aver smesso di grattarsi; un fenomeno noto con il nome di ciclo prurito-grattamento.

Infatti, se da un lato il grattamento crea un sollievo momentaneo dall'altro induce un danno alla pelle, la quale s'infiamma, condizione che rinforza la sensazione del prurito.

S'instaura un circolo vizioso che favorisce dapprima la comparsa di lesioni da grattamento - caratterizzate da sanguinamento, escoriazione, ulcerazione e croste siero-ematiche - poi di un ispessimento della pelle (lichenificazione) più scuro (iperpigmentazione) o più chiaro (depigmentazione) rispetto a quello della cute sana, e da ultimo la formazione di cicatrici. Quando, infine, il prurito persiste per anni - e di conseguenza il grattamento - si formano dei noduli scuri di cute spessa.

Secondo alcuni scienziati, il prurito è la sensazione fisica più fastidiosa che si possa provare e a tutt'oggi la definizione del medico tedesco Samuel Hafenreffer, che risale al 1660, è la migliore: «il prurito è una sensazione sgradevole che provoca il desiderio di grattarsi».

Un desiderio irrefrenabile, compulsivo, sfrenato al quale difficilmente si riesce a resistere.

Eppure, la sua importanza in natura è notevole in quanto è un efficace sistema d'allarme che serve a rimuovere, grattandosi, possibili stimoli cutanei nocivi o pericolosi.

La neurobiologia ha dimostrato che il prurito è una sensazione indipendente dal dolore ed ha identificato i mediatori chimici, le fibre nervose e le aree cerebrali specifiche responsabili dell'induzione, della trasmissione, della percezione e del mantenimento di tale sensazione.

Tuttavia, sebbene molti dei meccanismi alla base del prurito sono stati scoperti, molti altri sono ancora un mistero: perché una piuma che ci sfiora la pelle a volte provoca prurito e altre solletico?

Probabilmente, le nostre sensazioni, in questo caso il prurito, sono il risultato finale di un'elaborazione cerebrale che combina gli stimoli sensoriali e le informazioni ottenute dalle esperienze precedenti.

Secondo questa nuova teoria sulla percezione, definita della stima più probabile, la sensazione prurito è data per il 20% dalle informazioni che giungono al cervello attraverso circuiti dedicati e per il restante 80% da quelle che sono depositate nelle regioni cerebrali che governano funzioni come la memoria.

Molti esperimenti di psicosomatica dimostrano, infatti, come sia sufficiente il pensiero a stimolare il prurito.

Questa nuova e avvincente teoria se da un lato complica ulteriormente la comprensione di tale sgradevole sensazione e di conseguenza il suo trattamento dall'altro spiega quelle provate dalle persone con gli arti fantasmi o dalle donne che hanno subito una mastectomia le quali ad esempio riferiscono una maggiore sensibilità in corrispondenza del capezzolo del seno asportato.

Pertanto, la nostra percezione sensoriale sarebbe una deduzione cerebrale, conseguente all'elaborazione complessa da parte del nostro cervello che combina ed elabora stimoli reali e ricordi passati.

Ma facciamo ora un passo indietro e torniamo alla neurobiologia per snocciolare i meccanismi biologici del prurito.

Il sistema neuronale del prurito è costituito da fibre nervose amieliniche (fibre C) che collegano la cute con il midollo spinale. A livello cutaneo, le loro terminazioni funzionano da antenne pronte a recepire quelle stimolazioni in grado di innescare e attivare il sistema. Oltre alle terminazioni appena descritte, sempre a livello cutaneo ci sarebbero dei recettori dedicati e specifici.

Pertanto, un determinato stimolo può attivare le fibre nervose localizzate nella cute oppure i recettori. In particolare, la stimolazione avviene attraverso la produzione o il rilascio da parte dei cheratinociti o delle mastcellule di mediatori (sostanze chimiche) quali: istamina, peptide intestinale vasoattivo (VIP), calcitonin gene-related peptide (CGRP), sostanza P, oppiodi ma anche numerose altre citochine quali una miriade di proteasi(triptasi, chimotripsina, callicreina,...), leucotriene B4, prostaglandine, ecc.

E' sufficiente questa iniziale descrizione dell'orchestra biochimica delle varie sostanze implicate nella genesi del prurito per intuire fin da ora che gli antistaminici non sono e non possono essere l'unica terapia.

Attivate le fibre nervose, si genera un segnale neuronale che viene convogliato dapprima al midollo spinale e da qui, attraverso vie nervose preferenziali, al cervello, dove all'interno di specifiche aree nasce il prurito.

Quindi ricapitolando e semplificando, lo stimolo attiva le fibre nervose amieliniche cutanee oppure i recettori del prurito, si produce una stimolazione nervosa che viaggia dapprima verso il midollo spinale e da qui al cervello, dove tali informazioni sensoriali vengono elaborate e codificate come prurito.

Lo stimolo in grado di innescare tutto questo può essere esogeno, esterno all'organismo, oppure endogeno, interno, e nella realtà non necessariamente ci deve essere solo e sempre un percorso a senso unico così come è stato descritto affinché si generi il prurito.

In altre parole, può accadere che uno stimolo pur non attivando le fibre nervose e/o ricettori a livello cutaneo sia in grado di attivare direttamente le vie del midollo spinale oppure in altri casi i centri nervosi localizzati nel cervello.

Quindi, ognuna delle tappe del sistema nervoso presentate può essere direttamente stimolata e a cascata attivare un segnale al quale il cervello dà la forma e il colore del prurito.

Proprio per questo motivo, da un punto di vista puramente didattico si distingue:

  • Prurito pruricettivo: origina direttamente a livello cutaneo a causa di una dermatite e dovuto alla stimolazione delle fibre nervose amieliniche.
  • Prurito neuropatico: causato da un danno a carico del sistema nervoso afferente al midollo spinale. Tipico il prurito che si manifesta dopo l'Herpes Zoster nella stessa zona in cui c'è stata l'infezione e conseguente ad un interessamento diretto dei nervi.
  • Prurito neurogenico: provocato da uno stimolo che agisce direttamente sui centri del sistema nervoso centrale. E' il caso dei tumori cerebrali.
  • Prurito psicologico: si manifesta nei soggetti con malattie psichiatriche tipo le allucinazioni o altre forme di psicosi.

Quelle presentate non sono però le uniche cause di prurito le quali, invece, sono molteplici e solo conoscendole è possibile attivare quei percorsi diagnostici mirati per identificarle, fondamentali per la gestione terapeutica del prurito stesso.

Le cause del prurito

Il prurito è un sintomo molto comune negli anziani e la sua gravità può essere tale da incidere negativamente sulla qualità della vita specie quando interferisce e ostacola il sonno della persona.

Negli anziani la causa più frequente di prurito è la secchezza cutanea (xerosi). La secchezza cutanea che fisiologicamente aumenta con l'età si associa anche ad atrofia cutanea, ad una diminuita produzione di sebo da parte delle ghiandole sebacee e ad un'alterazione della funzione barriera della cute che per questi motivi diviene maggiormente sensibile e suscettibile a molteplici stimoli chimici e fisici in grado di produrre prurito.

La xerosi però è solo un'altra delle possibili cause che schematicamente è possibile classificare e distinguere in:

  • malattie cutanee: dermatiti irritative o allergiche da contatto, dermatite atopica, lichen, pemfigoide bolloso, psoriasi, orticaria,mastocitosi, ecc.
  • malattie sistemiche: patologie renali, colestasi, patologie del sistema endocrino e/o della tiroide...
  • parassitosi: scabbia, pidocchi...
  • tumori: linfomi, mielomi, sindromi mielodisplastiche, policitemia vera, malattia di Hodgkin...
  • malattie infettive: AIDS, Herpes Zoster, impetigine, micosi...
  • malattie psichiatriche: psicosi, ipocondria, schizofrenia, sindromi ossessivo-compulsivo...
  • cause psicologiche: fattori emozionali, ansia, stress...
  • cause fisiche: prurito acquagenico o indotto dall'esposizione al sole...
  • farmaci/droghe: indotta da aspirina, ACE inibitori, morfina, oppiodi...

Chiarite e catalogate le varie e possibili cause nella pratica clinica solo attivando dei percorsi logistici è possibile identificare quella responsabile del prurito.

Personalmente, suggerisco di prestare attenzione se il prurito è associato a manifestazioni cutanee o se al contrario non è presente alcun interessamento della pelle oppure se sono presenti segni di grattamento.

E' sufficiente stabilire a quale delle tre condizioni precedenti si associa il prurito per iniziare a focalizzare l'attenzione su un gruppo più ristretto di possibili cause.

Prima ancora, però, ascoltare la storia del paziente che meglio di chiunque altro conosce il suo prurito e non mancherà di descriverlo in tutte le sue sfumature che presento di seguito.

 

Semeiotica del prurito nelle diverse patologie

Per quanto sgradevole possa essere, il prurito ha delle sfumature precise che, simili a quelle cromatiche che consentono di apprezzare meglio l'opera dell'artista, indirizzano l'attenzione del dermatologo sulla possibile causa.

Generalizzato, localizzato, unilaterale, bilaterale, continuo e persistente, recidivante, serale, simile al formicolio, pizzicore, bruciore, pungente sono solo alcune delle caratteristiche del prurito, spesso specifiche per ogni malattia che lo scatena.

Malattie internistiche

Nei soggetti con insufficienza renale e in dialisi, il prurito inizia dopo 2-3 mesi dall'inizio della dialisi. Può essere generalizzato o localizzato, più spesso al dorso o al volto. Spesso si associa a xerosi e/o prurigo. Gli attacchi di prurito sono sempre severi, pungenti e possono scatenarsi sia durante sia dopo la dialisi.

Anche nella colestasi il prurito può essere generalizzato o localizzato ma alle estremità ed è tipicamente scatenato dallo sfregamento sulla pelle degli indumenti stretti. E' controindicato il grattamento perché esse stesso è uno stimolo meccanico e come tale peggiora ulteriormente il prurito.

Nella policitemia vera il prurito di tipo pungente è generalizzato e le cause che lo scatenano sono il contatto con l'acqua o gli sbalzi di temperatura. Può associarsi a prurigo.

Infine, tipico il prurito della malattia di Hodgkin che sulla cute si manifesta in corrispondenza delle stazioni linfonodali (ascelle, collo, torace, inguine...)

Prurito indotto dai farmaci

In questi casi, il prurito insorge anche dopo mesi dall'inizio dell'assunzione del farmaco e spesso, proprio per questo motivo, è difficile stabile il nesso di causalità. Il sospetto nasce quando il prurito è di tipo pungente e localizzato nelle aree cutanee sottoposte a pressione o in corrispondenza degli elastici degli indumenti. Controindicato grattarsi.

Malattie neurologiche

Se il prurito è unilaterale o bilaterale ma localizzato in corrispondenza del dermatomero C6 è probabile che si tratti del prurito brachioradiale che può essere indotto e scatenato dai raggi UV e che si può associare a prurigo.

Si tratta di un prurito neuropatico quasi doloroso, oppure simile al pizzicore, al bruciore, al formicolio o alla puntura di un insetto.

Un prurito sempre di tipo pungente o simile al formicolio ma localizzato su e giù alle estremità del corpo è tipico dei soggetti con le allucinazioni tattili che riferiscono la sensazione di qualcosa che si muove sotto pelle.

E' comune il loro atteggiamento a collezionare frammenti vari a dimostrazione dei possibili parassiti che hanno invaso la loro pelle e che puntualmente fanno visionare al dermatologo.

Anche nei soggetti con disturbi del comportamento il prurito ha delle caratteristiche simili ma in questi casi si associa molto spesso alla depressione.

Infine, anche comuni fattori emozionali come l'ansia o la fatica o lo stress possono indurre e scatenare un prurito severo e pungente.

Malattie dermatologiche

Molte delle malattie cutanee si associano a prurito. Nella dermatite atopica ad esempio può essere molto severo, generalizzato o localizzato in corrispondenza delle lesioni della malattia ed essere presente sia durante la fase acuta sia durante quella di remissione della malattia.

Il prurito è così intenso che peggiora con il grattamento e spesso i pazienti lo descrivono simile al bruciore.

Infine, tipico della dermatite atopica è l'allochinesi che consiste nella comparsa del prurito in assenza di uno stimolo scatenante.

Al contrario nella psoriasi il prurito è presente ed è localizzato solo ed esclusivamente sulle placche della malattia.

Infine, nell'orticaria e nella mastocitosi si associa ad edema e ad eritema e spesso è indotto da stimoli meccanici motivo per cui anche in questo caso è controindicato grattarsi.

Terapia del prurito

A tutt'oggi mancano delle linee guida universalmente riconosciute e l'approccio deve essere sempre individuale. In generale, non esiste una panacea e spesso dopo aver necessariamente individuato la causa o le cause scatenanti è necessario un trattamento combinato che preveda l'impiego simultaneo di più di uno dei principi esaminati di seguito.

In generale, però ci sono alcune indicazioni che consiglio di adottare per gestire il prurito:

  • applicare sistematicamente sulla pelle idratanti o creme barriere soprattuto dopo il bagno o la doccia;
  • tagliare le unghie per evitare di grattarsi;
  • indossare indumenti leggeri evitando quelli stretti ed elasticizzati;
  • evitare gli sbalzi di temperatura usando un deumidificatore in inverno e un climatizzatore d'estate;
  • usare acqua tendenzialmente fredda o tiepida per la doccia o il bagno evitando quella eccessivamente calda;
  • evitare di usare detergenti con pH elevato o quelli contenenti soluzioni alcoliche.

Specificatamente, invece, per quanto riguarda il trattamento è necessario sapere che:

Idratanti, emollienti, creme barriere

Utili se presente la xerosi come spesso si verifica negli anziani. Migliorano il prurito in quanto la loro applicazione ripristina la funzione barriera della cute, riducono la perdita trans-epidermica di acqua ed evitando la penetrazione trans-cutanea di agenti chimici o fisici irritanti.

Sono indicati soprattutto quei topici con pH acido perché sono in grado di inibire l'azione di specifiche proteasi quali le triptasi delle mastcellule, mediatori noti di attivare il circuito neuronale del prurito.

Corticosteroidi topici

Questi farmaci non hanno un azione direttamente antipruriginosa e, sebbene largamente usati in caso di prurito, non sono indicati. La loro applicazione è consigliata solo se presente una dermatite per contrastare il processo infiammatorio. Attenzione ad evitare l'applicazione cronica che potrebbe favorire l'insorgenza di atrofia (assottigliamento) cutaneo e di conseguenza un peggioramento del prurito.

Immunomodulatori topici

Consigliato l'uso di tacrolimus o pimecrolimus in caso di dermatite atopica, dermatite seborroica, lichen sclero-atrofico, prurito anogenitale o prurigo nodulare in quanto inibiscono l'azione di specifici recettori localizzate a livello delle fibre nervose implicate nel circuito neuronale del prurito.

Mentolo

Presente in diversi topici in concentrazione variabile 1-3% svolge la sua azione antipruriginosa rinfrescando la pelle.

Capsaicina

Indicata soprattutto in caso di prurito cronico, localizzato ma di tipo neuropatico comune negli anziani e simile a quello che si manifesta dopo l'Herpes Zoster. Inizialmente, immediatamente dopo la sua applicazione è assolutamente normale nella sede di applicazione una sensazione simile al bruciore che svanisce subito dopo.

Anestetici locali

Il polidocanolo è il principio più noto e presente in diversi topici, spesso in concentrazione pari al 5% e associato all'urea 3%. E' indicato nel prurito dei soggetti dializzati o in caso di dermatite atopica, dermatite da contatto o psoriasi.

Acido salicilico topico

Riduce il prurito soprattutto nel lichen simplex cronico. La sua azione è dovuta all'inibizione di alcune ciclo-ossigenasi quali i prostanoidi.

Cannabinoidi topici

La dermatite atopica, il lichen simplex, la prurigo nodulare e le malattie renali sono le patologie renali dove il prurito migliora dopo l'applicazione di creme contenenti tali principi.

Antistaminici

Utili solo in caso di orticaria. Scarsa la loro azione nei confronti del prurito presente in molte altre patologie. A volte, è preferibile assumere quelli di prima generazione perché avendo un'azione sedativa maggiore migliorano quei casi di prurito notturno.

Antidepressivi

Il loro meccanismo d'azione non è chiaramente noto ma si sono dimostrati efficaci nel prurito psicologico degli anziani, in caso di leucemia, linfomi, colestasi e patologie renali.

Oppiodi

Indicati in diversi forme di prurito la loro somministrazione deve essere monitorata da un medico per i possibili effetti collaterali specie negli anziani.

Neurolettici

Anche in questo caso il loro meccanismo d'azione non è noto ma sono efficaci in caso di prurito neuropatico come quello brachioradiale, il post-erpetico o nella notalgia parestesia.

Fototerapia

Da circa 30 anni gli UVA, gli UVB e gli UVB a banda stretta rappresentano il trattamento fisico di varie dermatosi caratterizzate da prurito o del prurito degli anziani, specie quando è presente il rischio di reazioni avverse a farmaci.

Conclusioni

Se hai resistito e sei giunto fino a questo punto, magari grattandoti mentre leggevi il post, avrai sicuramente compreso che il prurito è un universo complesso ma sappi che nei casi veramente estremi è possibile recitare la formula magica della strega Etrusca Cruscòn la quale, poverina, anche lei soffriva di prurito a causa di una dermatite che si manifestava quando dormiva su un materasso privo delle penne di Spiumaccione.

Grattala, grattala senza posa
la pelle aspra, rasposa e squamosa
bollosa, crostosa, macchiata e irritata
simile ad un foglio di carta vetrata.
Se duole, se pulsa, se pizzica e prude
come un impacco di ortiche crude
se brucia come l'abbraccio urticante
di un'affettuosa medusa gigante,
non c'è rimedio, non c'è altro da fare:
devi grattare, grattare, grattare.

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