Cosa sono le creste di gallo?

Le creste di gallo chiamate anche condilomi acuminati (note come verruche genitali o verruche anogenitali) è una manifestazione epidermica attribuita al papillomavirus umano epidermotropico (HPV). Fino ad oggi sono stati isolati più di 100 tipi di papillomavirus HPV a doppio filamento. Molti di questi sono collegati ad un aumentato rischio neoplastico sia negli uomini che nelle donne.

Circa il 90% delle creste di gallo sono correlate ai tipi di HPV 6 e 11, questi 2 tipi di virus hanno meno probabilità di avere un potenziale neoplastico. Il rischio di conversione neoplastica è stato determinato come moderato (tipi 33, 35, 39, 40, 43, 45, 51-56, 58) o alto (tipi 16, 18), con molti altri tipi isolati. Il quadro è complicato dal momento in cui è stata comprovata la coesistenza di molti di questi virus nello stesso paziente (10-15% dei pazienti), dalla mancanza di informazioni adeguate sul potenziale oncogenico di molti altri tipi di virus e dall’identificazione continua di ulteriori patologie cliniche correlate all’HPV.

Papulosi bowenoide, cheratosi seborroica e tumori di Buschke-Löwenstein sono stati collegati alle infezioni da HPV sebbene fossero precedentemente diagnosticati come conditomi acuminati.

La papulosi bowenoid consiste in eruzioni papulari grossolane attribuite all’HPV ed è considerato un carcinoma in situ. Le eruzioni possono essere rosse, marroni o color carne. Possono regredire o diventare invasive.

Le cheratosi seborroiche precedentemente erano considerate una manifestazione benigna della pelle. L’HPV è stato collegato a delle placche ruvide che sono segno indicativo di questa malattia. Ha sia un potenziale infettivo che un potenziale oncogenico.

Infine, il tumore di Buschke-Löwenstein (cioè il condiloma gigante) è un cancro fungino, localmente invasivo, di basso grado attribuito all’HPV.

Qual è la fisiopatologia del condiloma acuminato?

Le cellule dello strato basale dell’epidermide sono invase dal papillomavirus umano (HPV). Questo penetra attraverso la pelle e causa microabrasioni della mucosa. Una fase virale latente inizia senza segni o sintomi e può durare da un mese a diversi anni. A seguito della latenza, inizia la produzione di DNA virale, capsidi e particelle. Le cellule ospiti si infettano e sviluppano la koilocitosi morfologica atipica del condiloma acuminato.

Le aree più comunemente colpite sono il pene, la vulva, la vagina, la cervice, il perineo e l’area perianale. Sono state segnalate lesioni della mucosa non comune nell’orofaringe, laringe e trachea. HPV-6 è stato riportato anche in altre aree non comuni (ad es. sulle estremità). Molteplici lesioni simultanee sono comuni e possono coinvolgere stati subclinici come siti anatomici ben differenziati. Sono state stabilite infezioni subcliniche che portano ad un potenziale sia infettivo che oncogeno.

Nei pazienti pediatrici invece è da considerare l’abuso sessuale come un possibile problema di fondo, tuttavia, si tenga presente, anche se può verificarsi raramente, un’infezione da contatto manuale diretto.

Il passaggio attraverso il canale vaginale infetto alla nascita può causare lesioni respiratorie nei neonati.

Qual è la prevalenza globale del condiloma acuminato?

L’incidenza annuale di creste di gallo negli Stati Uniti è dell’1%.

È considerata la più comune malattia a trasmissione sessuale (STD).

È stato segnalato che la prevalenza supera il 50%. La prevalenza e il rischio più elevati sono tra i giovani adulti nella terza decade e negli adolescenti più grandi. Negli ultimi due decenni si è notato un aumento di 4 volte più alto rispetto ai decenni precedenti.

La prevalenza internazionale è stata riportata in modo variabile. I dati disponibili provenienti da Inghilterra, Panama, Italia, Paesi Bassi e altri paesi sviluppati e sottosviluppati riportano che le infezioni da HPV sono comuni come negli Stati Uniti.

Qual è la mortalità e la morbilità associate al condiloma acuminato?

La mortalità è secondaria alla trasformazione maligna in carcinoma sia nei maschi che nelle femmine. Questo potenziale oncogenico è stato segnalato per il rischio di cancro genitourinario tra i maschi infetti. Fortunatamente, con i tipi di HPV 6 e 11 è raro, generalmente sono i virus più comunemente isolati.

L’infezione da HPV sembra essere più comune e peggiore nei pazienti con vari tipi di insufficienza immunologica.

I tassi di recidiva, le dimensioni, il disagio e il rischio di progressione oncologica sono i più alti tra questi pazienti.

La malattia latente diventa spesso attiva durante la gravidanza. Il condiloma vulvare acuminato può interferire con il parto. Potrebbe quindi verificarsi un trauma, con formazione di croste o eritema. Durante la gravidanza è stato segnalato il sanguinamento in lesioni di grandi dimensioni.

Nei maschi, è stato riportato sanguinamento a causa di verruche piatte del meato uretrale del pene, solitamente associato a HPV-16. Le lesioni possono portare all’alterazione delle aree interessate. Nelle donne invece, può verificarsi un’ostruzione uretrale acuta.

Quali sono le predilezioni sessuali del condiloma acuminato?

Entrambi i sessi sono suscettibili alle infezioni.

Questa problematica è più comune negli uomini ( 75% dei pazienti); tuttavia, l’infezione può essere prevalente anche nelle donne.

Quali gruppi di età hanno la più alta prevalenza di condiloma acuminato?

La prevalenza è maggiore nelle persone di età compresa tra 17 e 33 anni, con un’incidenza che raggiunge il picco nelle persone di età compresa tra 20 e 24 anni.

Quali risultati della storia clinica sono caratteristici del condiloma acuminato?

Il fumo, i contraccettivi orali, i molteplici partner sessuali e la pubertà sono fattori di rischio per l’infezione delle creste dei conditomi acuminati.

Generalmente, due terzi delle persone che hanno rapporti sessuali con partner infetti, sviluppano le lesioni entro 3 mesi.

Il coinvolgimento di più di un’area del corpo è comune, quindi le lesioni multiple sono abbastanza frequenti.

Le lesioni della mucosa orale, laringea o tracheale (rare) sono presumibilmente trasmesse tramite contatto orale-genitale. Per quanto riguarda i rapporti sessuali anali sia nei maschi che nelle femmine, si richiede una ricerca approfondita delle lesioni.

Raramente, l’emorragia uretrale o l’ostruzione urinaria possono essere il sintomo principale dei conditomi sul meato. La storia del paziente può far si di venire a conoscenza sulla presenza di recidive o di altre malattie sessualmente trasmissibili.

Può verificarsi sanguinamento da coito, mentre il sanguinamento vaginale durante la gravidanza può essere dovuto ad eruzioni del condiloma. La malattia latente può diventare attiva, in particolare con la gravidanza e l’immunosoppressione. Le lesioni possono regredire spontaneamente, rimanere invariate o progredire. Le creste di gallo potrebbero dare prurito.

Possono notarsi delle eruzioni papulose singole o multiple. Le eruzioni possono apparire perlacee, filiformi, fungiformi, a cavolfiore o a placche. Possono essere abbastanza lisce (in particolare sull’asta del pene), verrucose o lobulati. Le eruzioni possono sembrare innocue o avere un aspetto spaventoso.

Il colore delle eruzioni può essere uguale a quello della pelle, oppure possono presentare un eritema o un’iperpigmentazione. Verificare la presenza di irregolarità nella forma o nel colore che possono essere dei campanelli di allarme.

Lo sviluppo di questi conditomi acuminati sono più frequenti sul glande e sull’asta del pene negli uomini e nelle aree vulvovaginali e cervicali nelle donne.

In contrasto con i primi rapporti, la presenza di creste di gallo in uomini e donne garantisce una ricerca approfondita delle lesioni cervicali o uretrali. Tali lesioni interne sono state trovate in più della metà delle donne con condilomi esterni. Un rapporto indica che i maschi infetti hanno una probabilità del 20% di avere lesioni subcliniche all’uretra.

Oltre il 50% delle pazienti di sesso femminile con lesioni esterne hanno avuto Pap-test negativo, ma sono positive per l’infezione da HPV utilizzando l’ibridazione in situ.

I peli o l’interno del prepuzio possono nascondere alcune lesioni.

Che cosa causa il condiloma acuminato?

Molti dei papillomavirus umani epidermotropici (HPV) causano il condiloma acuminato.

I tipi di HPV 6 e 11 sono più comunemente isolati, ma molti degli oltre 60 tipi di HPV possono far sviluppare il condiloma acuminato. I partner sessuali maschili di donne con neoplasia intraepiteliale cervicale hanno spesso infezioni dello stesso tipo di virus.

Come si valuta il condiloma acuminato?

Come per altre malattie sessualmente trasmissibili come l’ HIV , la gonorrea , la clamidia e la sifilide  sono consigliati i seguenti test:

• Pap test: questo test viene utilizzato per cercare papillomatosi, acantosi, anormalità coilocitica e lievi neoplasie.
• Test del DNA (Southern blot e slot blot hybridization), ibridazione in situ e polymerase chain reaction (PCR): questi test possono essere utilizzati per la diagnosi e la tipizzazione HPV.
• Peniscopia: le lesioni possono essere visualizzate avvolgendo il pene con una garza imbevuta di acido acetico al 5% per 5 minuti. Usando un obiettivo 10-X o un colposcopio, le verruche appaiono come piccole papule bianche. Un aspetto bianco lucido della pelle rappresenta focolai di iperplasia epiteliale (infezione subclinica).
• Colposcopia (microscopia stereoscopica): è molto utile per identificare lesioni cervicali, che sono meglio identificate usando acido acetico.
• Biopsia: la biopsia è indicata per lesioni atipiche, ricorrenti dopo successo iniziale o resistenti al trattamento o in pazienti ad alto rischio di neoplasia o immunosoppressione.
• Anoscopia: è l’esame che permette di evidenziare la mucosa ano-rettale tramite l’introduzione dell’anoscopio attraverso il canale anale. L’anoscopio ha un diametro di circa 20 mm ed ha una liunghezza di circa 7-8 cm.

Il tipo di analisi, il trattamento e le cure necessarie per il condiloma acuminato sono in genere ben oltre lo scopo della pratica di pronto soccorso. Tuttavia, le seguenti procedure possono essere implementate per:

• fermare qualsiasi sanguinamento
• alleviare l’ostruzione uretrale
• rassicurare il paziente
• non iniziare il trattamento del condiloma nel pronto soccorso.

Sebbene non siano trattamenti di pronto soccorso, i seguenti sono elencati rigorosamente per scopi educativi e per aiutare i lettori a comprendere e gestire potenziali complicazioni presentate dal condiloma acuminato.

Come si trattano le creste di gallo?

Ulteriori dettagli sulla gestione dei conditomi acuminati si possono trovare nelle linee guida sul trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili dei Centri per la prevenzione e il controllo delle malattie.

Crioterapia

La crioterapia può essere eseguita utilizzando uno spray o un cotton-fioc per 10-15 secondi e ripetuto secondo necessità. Sollevare la pelle mobile dai tessuti normali sottostanti prima del congelamento.

La crioterapia è un trattamento di prima linea eccellente, in particolare per le lesioni perianali sebbene sia ormai obsoleto.

Le reazioni avverse comprendono dolore al momento del trattamento, erosione, ulcerazione e ipopigmentazione post-infiammatoria della pelle.

La crioterapia è sicura durante la gravidanza.

Elettrocoagulazione

L’elettrocoagulazione viene eseguita con un macchinario che fornisce energia elettrica e termina in un sottile ago con due placche di elettrodi e prevede l’elettro-cauterizzazione dei condilomi fino alla loro radice.

Curettage

Il curettage può essere utilizzato per la rimozione delle creste di gallo tramite uno strumento tagliente chiamato “curette” che è composto da un anello o cucchiaio a margini taglienti oppure una semplice lama di bisturi.

Asportazione chirurgica

L’escissione ha il più alto tasso di successo e il più basso tasso di recidiva.I tassi di guarigione iniziali sono del 63-91%.

Trattamento laser al biossido di carbonio

Si può utilizzare il trattamento laser ad anidride carbonica per i condilomi acuminati estesi o ricorrenti.

Il DNA HPV-6 potenzialmente infettivo è stato rilevato nel pennacchio del laser ad anidride carbonica.

È necessaria l’anestesia locale, regionale o generale. La miscela eutettica di anestetici locali (EMLA) può essere utilizzata come anestetico alternativo.

Farmaci

Sono disponibili vari trattamenti topici e sistemici per il trattamento delle creste di gallo, comprese le opzioni per il trattamento domiciliare (ad esempio, podofillotossina purificata, imiquimod, sinecatechine). Altri trattamenti che vengono fatti nello studio medico o nel pronto soccorso possono includere applicazioni di acido acetico o iniezioni di interferone.

Un’importante terapia preventiva per il condiloma acuminato e altre displasie è il vaccino contro il papillomavirus umano (9vHPV, Gardasil 9). La FDA ha portato l’età a 45 anni per poter fare il vaccino.

Un vaccino contro il papillomavirus umano (HPV) (9vHPV, Gardasil 9) è disponibile per la prevenzione delle neoplasie e displasie associate a HPV, comprese i condilomi genitali (condilomi acuminati). Vaccino ricombinato che bersaglia 9 tipi di HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). È indicato per le donne e gli uomini di età compresa tra 9 e 45 anni per prevenire le verruche genitali e anche displasie e neoplasie (ad es. Tumori cervicali, vulvari, vaginali e anali).

Generalmente, non è necessaria un’ulteriore cura stazionaria a meno che il paziente non abbia una trasformazione maligna delle lesioni al carcinoma.

Come si previene il condiloma acuminato?

Nessun farmaco o vaccino sono efficaci al 100%.

L’astinenza sessuale e la monogamia sono protettive.

I preservativi possono prevenire la trasmissione.

Quali sono le complicazioni?

• Deturpazione locale
• Trasformazione in neoplasie genito-urinarie sia negli uomini che nelle donne
• Trasmissione a neonati o partner
• Recidive

Il tasso di recidiva della displasia cervicale nelle donne non è alterato dal trattamento dei partner sessuali.

Le percentuali di recidiva superano il 50% dopo 1 anno e sono state attribuite a quanto segue:

• Si infettano nuovamente dopo un rapporto sessuale
• Periodo di incubazione di HPV lungo
• Posizione del virus negli strati superficiali della pelle lontano dai vasi linfatici
• Persistenza del virus nella pelle circostante, nei follicoli piliferi o nei siti non adeguatamente raggiunti dall’intervento utilizzato
• Lesioni mancanti o profonde
• Lesioni sub-cliniche
• Immunosoppressione sottostante

 Riferimenti scientifici

Poolman EM, Elbasha EH, Galvani AP. Vaccination and the evolutionary ecology of human papillomavirus. Vaccine. 2008 Jul 18. 26 Suppl 3:C25-30. [Medline].

Sinal SH, Woods CR. Human papillomavirus infections of the genital and respiratory tracts in young children. Semin Pediatr Infect Dis. 2005 Oct. 16(4):306-16. [Medline].

[Guideline] Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. HPV infection and genital warts. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006. 55(RR-11):62. [Full Text].

Zimmerman EE, Crawford P. Cutaneous cryosurgery. Am Fam Physician. 2012 Dec 15. 86(12):1118-24. [Medline].

Safi F, Bekdache O, Al-Salam S, Alashari M, Mazen T, El-Salhat H. Management of peri-anal giant condyloma acuminatum–a case report and literature review. Asian J Surg. 2013 Jan. 36(1):43-52. [Medline].

Zhu X, Chen H, Cai L, Yu Z, Cai L. Decrease recurrence rate of condylomata acuminata by photodynamic therapy combined with CO2 laser in mainland China: a meta-analysis. Dermatology. 2012. 225(4):364-70. [Medline].

U.S. Food and Drug Administration. FDA approves expanded use of Gardasil 9 to include individuals 27 through 45 years old. FDA News Release. 2018 Oct 05. Available at https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm622715.htm.

Hoory T, Monie A, Gravitt P, Wu TC. Molecular epidemiology of human papillomavirus. J Formos Med Assoc. 2008 Mar. 107(3):198-217. [Medline].

FDA News Release – Oct 16, 2009. FDA Approves New Indication for Gardasil to Prevent Genital Warts in Men and Boys. Available at http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm187003.htm. Accessed: November 30, 2009.

VanDamme P, et al. Immunogenicity and safety of a novel 9-valent HPV L1 virus-like particle vaccine in boys and girls 9-15 years old; comparison to women 16-26 years old. Abstract (SS 8-5) presented at EUROGIN 2014 November 5, 2013.

ACIP. FDA licensure of bivalent human papillomavirus vaccine (HPV2, Cervarix) for use in females and updated HPV vaccination recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 May 28. 59(20):626-9. [Medline].

Juckett G, Hartman-Adams H. Human papillomavirus: clinical manifestations and prevention. Am Fam Physician. 2010 Nov 15. 82(10):1209-13. [Medline].

Chan PD, Winkle PJ, Winkle CR. Condyloma acuminata. Current Clinical Strategies – Family Medicine. 2nd ed. Current Clinical Strategies Publishing Inc; 1995. 209-210.

Congilosi SM, Madoff RD. Current therapy for recurrent and extensive anal warts. Dis Colon Rectum. 1995 Oct. 38(10):1101-7. [Medline].

Friedman M, Bayer I, Letko I, Duvdevani R, Zavaro-Levy O, Ron B, et al. Topical treatment for human papillomavirus-associated genital warts in humans with the novel tellurium immunomodulator AS101: assessment of its safety and efficacy. Br J Dermatol. 2008 Sep 19. [Medline].

Garrido JL. Human papilloma virus–H.P.V. condyloma. Current studies in diagnosis, treatment and prognosis. Clin Exp Obstet Gynecol. 1996. 23(2):99-102. [Medline].

Kodner CM, Nasraty S. Management of genital warts. Am Fam Physician. 2004 Dec 15. 70(12):2335-42. [Medline].

Leung AK, Kellner JD, Davies HD. Genital infection with human papillomavirus in adolescents. Adv Ther. 2005 May-Jun. 22(3):187-97. [Medline].

Mayeaux EJ, Harper MB, Barksdale W, Pope JB. Noncervical human papillomavirus genital infections. Am Fam Physician. 1995 Sep 15. 52(4):1137-46, 1149-50. [Medline].

Prasad CJ. Pathobiology of human papillomavirus. Clin Lab Med. 1995 Sep. 15(3):685-704. [Medline].

Sykes NL. Condyloma acuminatum. Int J Dermatol. 1995 May. 34(5):297-302. [Medline].

Gardasil 9 (human papillomavirus 9-valent vaccine, recombinant) [package insert]. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc. December, 2015. Available at [Full Text].